医学论文论胚胎植入一子宫内膜容受性是关键(2)

　　1．阴道B超：子宫内膜在卵巢激素作用下发生周期性变化，这种变化在超声上主要用子宫内膜厚度、体积、形态及回声强弱性等参数来评估。临床上最常用的是测量子宫内膜厚度和观察子宫内膜形态。目前认为，当子宫内膜厚度在10～14 mm、形态为三线型时，子宫内膜容受性好，对胚胎种植的接受力强，胚胎着床成功率高。

　　2．血液中雌、孕激素水平测定：一般认为，血液中雌激素和孕激素水平共同达到高峰时，子宫内膜的容受性最好。

　　3．子宫内膜活检组织学分期：1950年，Noyes等描述了排卵后子宫内膜的时相变化，这一研究当时被认为是评估子宫内膜分化和成熟程度的“金标准”，临床上一般选择月经周期第21～23天的子宫内膜。然而，此项技术在评估子宫内膜容受性和不育原因方面的临床价值具有一定的局限性。此外，该技术是一种侵入性检查方法，会对内膜造成一定创伤，因此目前临床上应用较少。

　　五、子宫内膜容受性生物标记物研究新进展随着内膜因素在RIF中的作用越来越受到重视，对子宫容受性有诊断潜力的生物标记物的研究也日益增多。主要有以下几个方面：

　　1．着床窗口期表达的整合蛋白。

　　2．内膜基因组学：目前已被证实与RIF密切相关的基因有14个。

　　3．蛋白组学：对蛋白质进行极微量的定量检测。2009年，Dominguez等_2。“在同一月经周期尿LH峰后的第2天和第7天(月经周期的第16天和第21天)收集8名育龄妇女的子宫内膜组织进行活检，并运用Cydye荧光差异凝胶电泳法(DIGE)提取和标记蛋白质，最后采用双向凝胶电泳法进行分离。

　　结果显示，在着床窗口期人子宫内膜存在不同蛋白组学的表达，其中膜联蛋白A2(annexinA2)和stathmin1蛋白(tg称原癌基因蛋白18)表达增加，表明此两种蛋白质对子宫内膜容受性具有一定作用。

　　4．胚胎移植时抽吸内膜分泌物：基因组和蛋白组学的临床局限性在于：第一，胚胎种植期间不能进行活检；第二，无法确定与种植相关的蛋白；第三，无法观察到胚胎种植前子宫内膜情况。因此，2009年，Boomsma等对210名进行体外受精(IVF)的育龄妇女在胚胎移植时抽吸内膜分泌物，对其中的17种因子进行分析，胚胎移植后收集每日尿液样本并测定其HCG浓度，采用多变量逻辑回归分析方法分析数据。结果表明单核细胞趋化蛋白一1(MCP一1)和干扰素诱导蛋白-10(IP-10)水平与胚胎植入关系密切，IL一1和TNF—a与临床妊娠关系密切。监测子宫内膜分泌的细胞因子为研究子宫内膜在人类胚胎植入过程中的作用提供了一种新型、无创方法。

　　5．子宫内膜容受性芯片：子宫内膜容受性芯片是依据人类子宫内膜容受性转录组学标记基因而定制的芯片，通过比较检测样本的基因谱，从而可以评价子宫内膜容受性。该芯片在临床上最重要的贡献在于其能够客观诊断移植窗口期，从而产生了“个体化胚胎移植”这一新的理念。同时，该方法具有准确性高、稳定性好等特点，相对常规组织学检查具有明显优势，具有广阔应用前景_2 。

　　六、改善子宫内膜容受性方法RIF主要是由子宫内膜对胚胎的接受力降低所致。因此，临床上改善子宫内膜容受性就显得极其重要。

　　对于子宫内膜过薄的患者可以用药物适当增加其内膜厚度。子宫内膜器质性病变可以通过手术等去除。目前，主要研究的是在孕前对子宫内膜进行搔刮后子宫内膜容受性的变化。早在1907年，Loeb等就通过研究发现，在孕前对豚鼠的子宫内膜进行搔刮有利于蜕膜的形成。这是因为损伤介导的炎症反应有助于内膜充分发育从而支持胚胎着床。此外，据Raziel等报道，对多次移植失败患者进行子宫内膜活检，与未接受治疗的患者相比，其临床妊娠率分别为30%和12%，植入率分别为11%和4%。

　　也有研究发现对反复植入失败妇女进行宫腔镜治疗后的IVF周期中其临床妊娠率得到大幅度提高。

　　此外，有研究表明宫腔灌注有助于改善子宫内膜容受性。2011年Gleicher等报道，对雌激素和血管扩张药物治疗抵抗的4名子宫内膜过薄患者，官腔灌注粒细胞集落刺激因子(GCS—F)后患者的子宫内膜厚度增加到7 mm以上，之后4名患者均移植胚胎并成功妊娠。子宫内膜厚度可在灌注GCS-F后的48 h内增加到适合胚胎植入的厚度。

　　对于目前大部分雌激素治疗抵抗的子宫内膜过薄患者，宫腔灌注GCS—F是一种有效方法。2011年，Mansour等_26]对302名不孕女性进行了一项随机对照试验，实验组移植前宫腔内灌注500 U HCG，对照组不给予HCG，结果显示实验组胚胎植入率和妊娠率显著高于对照组(分别为75%vs．60%和41．6%vs．29．5%)，表明移植前宫腔内灌注HCG可提高植入率和妊娠率。研究表明，HCG可以显著增强子宫内膜营养蛋白(trophinin)表达，进而使植入前胚胎绒毛顶端细胞与子宫内膜上皮细胞之间的粘附更加牢固，使胚胎植入过程能够顺利进行；HCG可诱导子宫内膜上皮细胞产生更多的前列腺素E(PGE)，而PGE 具有促进子宫内膜细胞增殖、分化和增强血管渗透性的作用，从而促进子宫内膜重塑化进程以及早期胚胎的粘附过程；HCG还具有延迟子宫内膜蜕膜化进程、延长子宫内膜种植窗等功能，从而有助于提高胚胎的种植率和妊娠率。

　　以上资料说明，诊断性刮宫、宫腔镜检查以及官腔灌注等在一定程度上可以改善子宫内膜容受性。

　　七、小结胚胎植入失败是目前辅助生殖技术面临的严峻考验，直接影响IVF—ET成功率，而子宫内膜容受性又是影响胚胎成功着床最关键的因素。因此，探讨子宫内膜容受性形成机制、分析其相关影响因素以及深入研究各因素之间的相互作用，仍然是目前研究人员的工作重点。随着一些新型的对子宫内膜容受性有诊断潜力的标记物的发现，研究者应该共同合作以确认最有效的诊断标记物，并重新理解内膜在种植中的作用以及进一步研究新的更有效的治疗方法。相信，在对子宫内膜容受性相关内容有全面掌握之后，胚胎反复植入失败这一问题在临床上一定能够得以解决。

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