基于支付风险的医疗保险费用控制研究

摘要

医疗保险费用,是指参保人在患病后发生的医疗费用所有加在一起的总和。我们经常所有的医疗费用支付宝管理中，医疗保险费用控制就是其中非常重要的一项，其对象只指在医疗保险的承包范围内的各种医疗项目的费用，医疗保险费用控制的最大目的是保证参保人，并且维护参保人的权益。本文通过对医疗保险费用控制的相关情况进行介绍和分析，并针对支付风险的相关概念、理论及实践进行了深入探讨，给出了相应的对策。通过研究发现，我们得知先阶段医疗保险的控制机制是有一定的发展方向：主要从需方侧重偏向了供方侧重，当前医疗保险费用控制机制具有这样的发展趋势：从侧重需方控制向侧重供方控制发展;结构性控制逐渐加强，数量性控制减弱;诱导性控制高于限制性控制发展;从司控与被控的关系向共同控制的协同关系发展;从三角关系过度双边关系发展。通过对发达国家的支付风险控制经验的研究，可以看出我国需要努力构建社会医疗保险的法律体系、重视初级卫生保健和社区卫生服务、重视保障老年人的医疗需求、充分发挥商业医疗保险的补充作用、医疗保险费用由三方分担等。具体地，在进行支付风险控制时，应当对不同的供方组织采取不同的支付方式；在支付方法上,可以根据提供不同的服务，我们采取不同的手段。 
关键词：医疗保险费用，费用控制，支付风险

Abstract

The Health insurance fees, it is to point to join him in disease occurs after medical costs. Medical insurance expenses control refers to the medical insurance cost management an important means. Cost control object is within the scope of all kinds of medical expenses of medical treatment insurance, its purpose is to maximise the aim of medical insurance of primary medical treatment, and maintenance of ginseng protect personnel to relevant rights and interests. This paper introduces the related situation of medical insurance cost control and analysis, according to the related concept of payment risk, and carried on the thorough theory and practice, gives the corresponding countermeasures. Through the study found that the current development trend of the medical insurance cost control mechanism has such: from focusing on the buyer's control to focus on supplier development; From the quantitative control to the structural control development; From the restrictive control to the gateway control development; From the department charged with relationship with the accused to common control of cooperative relations; From the triangle to the development of bilateral relations. Through the study of the pay for risk control experience of developed countries, it can be seen that our country needs to build the legal system of social medical insurance, attaches great importance to the primary health care and community health service, attaches great importance to protecting the medical needs of the elderly, give full play to the complementary role of commercial medical insurance, health insurance fees Shared by three parties, etc. In particular, when making payment risk control, shall organize differently for different supplier payment; On the payment method, it can provide service according to different and take a different approach. 
Keywords: cost of medical treatment insurance, cost control, the risk of payment

目录

摘要 2
Abstract 3
第1章 绪论 4
1.1 研究背景 4
1.2 研究意义 5
1.3 国内外研究综述 6
1.3.1国外研究综述 6
1.3.2国内研究综述 8
1.4 研究方法 9
1.5 研究内容和论文结构 9
第2章 医疗保险费用控制相关理论 10
2.1医疗保险费用及控制概述 10
2.1.1医疗保险费用的概念 10
2.1.2是什么构成了医保费用 11
2.1.3控制医保费有什么内涵及特点 13
2.2关于医保费用控制的理论 14
2.2.1 疾病风险理论 14
2.2.2 医疗保险供需理论 16
2.2.3 控制论 18
第3章 我国医疗保险费用控制的历程及国际经验 19
3.1医疗保险费用控制的历史过程及特点 19
3.1.1医疗保险费用控制的历史过程 19
3.1.2当前国内医疗保险费用控制现状 21
3.2 典型国家医疗保险费用控制经验 26
3.2.1 美国 26
3.2.2 德国 27
3.2.3 日本 28
第4章 医疗保险费用支付风险及发展趋势分析 30
4.1 医疗保险费用支付方式分析 30
4.1.1 缴费方法分析之医疗被保险方 30
4.1.2 医疗保险支付方式分析 32
4.2医疗保险费用支付方式的选择 35
第5章 支付风险视角的医疗保险费用控制对策分析 36
5.1 医保宏观控制的强化 36
5.1.1如何控制宏观政策 36
5.1.2如何控制宏观组织 37
5.2 医保缴费方法改革的强化 37
5.2.1医疗被保险方如何选择缴费方法 37
5.2.2 如何选择医保缴费方法 38
5.3 健康管理对医保费的控制要强化 40
5.3.1 健康管理的基层工作要做好 40
5.3.2 健康管理费控制手段要强化 40
第6章 结论 41
参考文献 42

第1章 绪论

1.1 研究背景
广义上的医疗保险费用,是指参保人在患病后发生的医疗费用总和。医疗保险费用控制指的是医疗保险费用支出管理的一项重要手段。费用控制的对象是医疗保险范围内的各类医疗费用,其目的在于能够最大限度地实现医疗保险保障基本医疗的宗旨,维护参保人员相关权益[1]。自1995年起,国内的镇江市、九江市开始进行城镇职工基本医疗保险试点工作。最近几年,我国门诊医疗费用增长了1.3倍,住院医疗费用增长了1.5倍,平均每年门诊费用增长13%,住院费用增长11%,这些都超过了居民收入增长的幅度。据世界银行预测,我国在今后40年医疗保健开支将有较大幅度的增长[2]。到2030年,我国医疗保险费用占国内生产总值的比例预计将达到25%。根据国内学者的估计, 2030年我国医疗费用占国内生产总值的水平将到24%。面对医疗保险费用的持续增长，如果不参与恰当的控制措施，并对可能的风险进行深入研究和应对，其结果将是灾难性的。

第6章 结论

医保费管理支出的一个首要措施就是控制医保费，参保人的基础权益受到保护以及尽可能把医保这些基础医疗的全部实现是控制的目标。控制医保费的意义和地位相信已经不用强调了，这个难题是国际性的。
以下三点是该文的探讨结论
① 政府和团体的负担因为这几年缓缓提高的卫生费用总额一直在加重，高卫生费用总额在发达国家很普遍还有持续增长的医保费这几个特点反应了现今世界医保费的现状。从双边发展代替三角关系，共同约束发展的关系代替被控的关系，开放性控制代替限制性控制，结构性代替数量性，供方控制加重代替需方控制加重这几个方面来看待控制医保费机制的未来走向。
② 社区卫生不可忽视，老年段的医疗需要也要保证，社保的法规条款要建立起来，商业医保的补充点要发挥好，笔耕文化传播，三方来承担医保费等等，都是国家要想国际上如何控制医保费要学习的地方。
③ 以下三点在采用医保缴费方式中应该要考虑到的：一各种支付的方法可以虽然服务的改变也改变，这是对于交付方法而言。二对于特殊的供方有混合的缴费方式。三各种各异的缴费方法可以根据供方的组成不同而改变。

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