商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究

发布时间：2016-11-17 10:23

  本文关键词：商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究，由笔耕文化传播整理发布。

《西南财经大学》 2013年

商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究

陆琪  

【摘要】：商业保险机构参与新农合经办服务乃至其他类型的社会医疗保险服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制,改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识,改进经办服务质量,提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力,满足城乡居民差异化医疗保障需求,促进多层次医疗保障体系建设。 然而商业保险机构参与新农合经办服务乃至其他类型的社会医疗保险服务,尚需要在经办机制上有所研究和创新,进而提高效率,协调好参保居民、政府主管部门和商业保险公司的关系。本文就是基于以上这几点,在商业保险机构受托办理社会医疗保险的机制方面做出相应研究,并力求有所创新。使之对现实中的经营活动有所帮助。 本文首先通过对新公共管理理论、公共服务市场化理论以及委托——代理理论中相关理论的阐述,为商业保险公司参与社会医疗保险经办提供了理论基础。而后,根据政府的参与度将目前的社会医疗保障模式分为政府包揽型、政府主导型和政府辅助型,包揽型的社会医保制度确实是人类社会进步的表现,也为居民享受医疗服务提供了便利和支持。但是政府包揽的医疗服务也造成了一定的效率低下问题；政府辅助型可以避免政府包揽而造成的低效率。但是存在着覆盖面未能达到全民覆盖,卫生费用不断增长的问题；而走中间路线的政府主导,商业保险公司经办的模式往往存在较高效率。在分类的基础上,本文继续分析对比了各种制度类型下商业保险公司的地位和作用以及社会医疗保险的参与主体及主体之间的互动关系,从理论和实践双重角度证明了商业保险公司可以成为社会医疗保险服务的参与主体。 在理论支撑的基础上,本文继续对社会医疗保险服务中的委托方和受托方进行了动因分析。在动因分析中,首先就全球性的社会医疗体制改革趋势进行了分析,发现当前世界各国的医疗体制改革都在走向中间化的路线,即中和政府和市场在医保制度中的地位和作用,这一路线有两大特点,第一,政府职能的转变,政府逐渐由权力中心向制度中心转变,从掌舵人与划桨者合体,向单纯掌舵人转变；第二,通过探索的管理式医保制度、社会医疗保险计划的市场化管理等手段越来越多地引入市场机制。之后,从政府角度,医疗保障体制改革、医疗保障管理体制改革两个维度分析了政府引入市场机制的动因,分析了政府举办社会医疗保险时所面临的基本医疗保险运行效率低下、补充医疗保险的作用基本化、医疗保障基金的资金来源和支出不稳定等问题,而此时引入商业保险公司可以对通过改善基金管理和优化服务质量解决效率问题、通过利用商业保险公司的组织网络,降低政府在管理社会医疗保险中的管理成本、通过商业保险公司的成本管理技术,有利于控制医疗费用的过快增长,降低社会医疗保险基金的运行风险。最后从可行性和必要性两方面分析了商业保险公司参与社会医保的动因和从中获取商业利益的可能性,可行性分析是基于社会医疗保险参与主体之间的利益相关程度分析进行的,必要性分析主要是分析商业保险公司从经办业务中获得经济利益的可能性、方式、渠道、显性收益和隐形收益等。 在动因分析之后,本文继续对商业保险公司受托经办社会医疗保险业务的机制进行了分析。机制分析中,首先将较为成熟的经办方式分为两类：全面委托经办的方式以及部分委托经办,其中部分委托经办又可以分为部分人群委托经办、部分功能委托经办,之后比较了在不同经办制度下,政府与商业保险公司的分工、盈利方式和实施反响。之后着重分析了在经办机制中政府与商业保险公司的权责关系,与具体分工。政府在社会医疗保险委托经营中具有设计制度和监督管理的权利,同时有通过税收优惠、财政补贴保费、提供管理费用等方式辅助社会医疗保险经办业务开展的职责。相对于政府而言,商业保险公司作为经办单位,在委托经营管理中的权责显得更加简单明晰。在委托经办的合同生效以后,商业保险公司有提供医疗保险服务的责任,同时有从中获得经济利益的权利。 在动因分析之后,分析了当前商业保险公司受托经营社会医疗保险业务过程中存在的问题。(1)与政府有关的问题,这主要体现：我国参与社会医疗保险的部门众多,诸多管理部门的同时存在带来了一定的管理紊乱;政府经办部门的定位存在不确定因素,随着改革的深入社保中心定位的不确定程度日益凸显。(2)与保险公司有关的问题,主要体现在：商业保险公司因自身固有的逐利性而带来的局限性；经办机制是否能够保持优势尚不明确；整个医疗保险市场存在的竞争有效性问题、服务难以量化的问题 最后,本文从流程优化、经办方式、制度结构衔接、运作绩效评估等方面提出了商业保险公司受托经营社会医疗保险业务的机制优化方式。其中包括：(1)社会医疗保险委托经营的流程优化,包括：给予保险公司一定的履约准备时间、加强医保信息系统的建立和相关信息的安全管理,建立封闭的信息系统等。(2)经办方式创新包括：①招投标方式的创新。包括分段竞标和选取多种类型保险公司参与竞标等方式,②项目资金管理方式的创新,建立医疗保险管理局银行专户,对保险资金划分为大病医疗风险储备金、商业保险公司的委托经办服务费和大病医疗补偿资金三个部分,进行分段管理。(3)通过商业保险公司经办医保,实现基本医疗保障衔接和统一的结构性创新.(4)从经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核这三个方面入手建立对商业保险公司的绩效考核体系 本文的创新点包括两点：第一,在对比研究国内外商业保险公司受托经办商业保险的多种方式后,分析当前我国医疗保险委托经办制度中上值得优化改进之处,提出了通过商业保险公司的参与实现医保制度结构衔接的方法。第二,提出了系统建立对商业保险公司经办社会医疗保险进行绩效考核的指标和方法。 本文的不足之处在于：第一,商业保险公司参与社会医疗保险经办实施过程之中,容易造成政府部门和商业保险公司的权责界限模糊,甚至导致政府部门的空心化,本文在如何保持政府部门专业能力以促进经办模式的长效化方面仍有研究的空间。第二,在存在考核的经办体系下,势必存在商业保险公司经过一段时间后由于经营能力、营利能力方面的不足而被淘汰出局的情况,本文相关退出机制方面仍有研究空间。

【关键词】：
【学位授予单位】：西南财经大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2013
【分类号】：F842.3
【目录】：

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1 史文璧,黄丞;道德风险与医疗保险风险控制[J];经济问题探索;2005年02期

2 钱再见;影响公共政策执行主体的深层机制探究[J];理论与改革;2001年05期

3 钟起万;温修春;;城乡居民医保制度衔接进程中管理主体间的博弈分析[J];农村经济;2012年02期

4 王挺;;医保管理中居民参保政策执行主体互动分析[J];合作经济与科技;2012年24期

5 王樱;;社会医疗保险引入商业健康保险的探讨[J];江苏卫生事业管理;2010年06期

6 冯鹏程;刘青;;商业健康保险的国际比较及启示[J];上海保险;2010年07期

7 丁纯;当代四大医疗保障制度模式典型国家绩效实证比较[J];世界经济文汇;2005年Z1期

8 张学增;黄金虎;朱云法;;商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的可行性研究[J];卫生经济研究;2006年02期

9 毛明华;邹烨;;新型农村合作医疗“江阴模式”的创新与启示[J];卫生经济研究;2008年02期

10 杜书伟;郑大喜;;基于合作博弈的医患关系及其共赢机制设计[J];医学与社会;2009年03期

【共引文献】

中国期刊全文数据库 前10条

1 官庆;工程设计保险的逆向选择问题研究[J];四川建筑科学研究;2003年02期

2 项勇,陶学明;基于寻租理论的工程监理博弈行为分析[J];四川建筑科学研究;2005年01期

3 杨岑;彭盈;陈玉水;;招投标中的博弈分析[J];四川建筑科学研究;2006年05期

4 项勇;任宏;;建设工程项目监理过程中寻租博弈行为分析[J];四川建筑科学研究;2006年06期

5 项勇;陶学明;王永强;;不对称信息下建设项目委托代理激励机制理论分析[J];四川建筑科学研究;2009年02期

6 杨太华;郑庆华;;建设工程中质检站、监理机构和承包商寻租行为的博弈分析[J];四川建筑科学研究;2009年05期

7 阳霞;周文峰;;代建项目双层委托代理模型分析[J];四川建筑科学研究;2010年03期

8 万可,汤卫君;头垄断厂家产品定价中的博弈论问题———兼评我国彩电行业价格大战[J];安徽大学学报;2002年01期

9 廖楚晖,薛刚;关于税收腐败有关问题的研究[J];安徽大学学报;2003年02期

10 杨卫军,韦苇;化解村级债务的对策研究[J];安徽大学学报;2004年04期

中国重要会议论文全文数据库 前10条

1 黎秀蓉;;“李约瑟之谜”的博弈论解读[A];第十一届中国制度经济学年会论文汇编（上）[C];2011年

2 张震;;民有金融、民间财团和社区银行——基于浙江温州、台州案例的比较制度分析[A];第十一届中国制度经济学年会论文汇编（下）[C];2011年

3 李五四;;不同信息环境下价格功能的历史考察——兼论营销·博弈价格功能下的经济政策效应[A];中国道路：理论与实践——第三届北京中青年社科理论人才“百人工程”学者论坛（2009）论文集[C];2009年

4 李春;;城市社区公共服务多元协作组织研究[A];科学发展：社会管理与社会和谐——2011学术前沿论丛（下）[C];2011年

5 翁禾倩;黄源泉;李宇星;林心颖;;“绿色信贷”实施中制度缺陷的多维博弈分析[A];2011中国环境科学学会学术年会论文集（第三卷）[C];2011年

6 赵礼强;郭亚军;;制造商分销渠道战略选择的博弈分析[A];第二十六届中国控制会议论文集[C];2007年

7 赵礼强;;多渠道冲突下制造商价格协调策略研究[A];中国自动化学会控制理论专业委员会D卷[C];2011年

8 王焱;;浅析公开招投标中不完全信息博弈[A];责任与使命——七省市第十一届建筑市场与招标投标联席会优秀论文集[C];2011年

9 吴晶;;投标人围标、串标的博弈论分析[A];责任与使命——七省市第十一届建筑市场与招标投标联席会优秀论文集[C];2011年

10 胡伟清;张宗益;;贿赂的经济学分析[A];2005年中国法经济学论坛会议论文集[C];2005年

中国博士学位论文全文数据库 前10条

1 江翔宇;公司型基金法律制度研究[D];华东政法大学;2010年

2 李平英;产业组织结构与农产品质量管理研究[D];山东农业大学;2010年

3 马晓丽;我国农产品市场信息不对称问题研究[D];山东农业大学;2010年

4 刘家国;基于突发事件风险的供应链利益分配与行为决策研究[D];哈尔滨工程大学;2010年

5 杨皎平;产业集群特性要素对技术创新的影响研究[D];辽宁工程技术大学;2010年

6 刘嘉莹;第三方逆向物流系统构建及其运行优化研究[D];辽宁工程技术大学;2010年

7 徐连章;新制度经济学视角下的我国海洋渔业资源可持续利用研究[D];中国海洋大学;2010年

8 武辉;公共政策分析视角下会计准则的政策过程研究[D];中国海洋大学;2010年

9 丁武民;乡村发展过程中的金融支持研究[D];中国海洋大学;2010年

10 张红峰;大学组织变革中的博弈分析[D];华东师范大学;2010年

中国硕士学位论文全文数据库 前10条

1 张雄;土地使用权征用法经济学分析[D];华中农业大学;2010年

2 张舒;基于博弈论视角的开发区土地集约利用研究[D];华中农业大学;2010年

3 林敏;社会医疗保险道德风险分析及其控制对策研究[D];南京医科大学;2010年

4 叶宗玲;改革开放以来中国小型私营企业诚信问题研究[D];河南理工大学;2010年

5 温新刚;基于双边道德风险规避的企业高管契约设计研究[D];山东科技大学;2010年

6 张娜;技术创新中寡头垄断企业竞争策略选择研究[D];山东科技大学;2010年

7 黄齐;量能课税原则与我国个人所得税法的完善[D];山东科技大学;2010年

8 刘园园;环境法律政策的执行机制研究[D];山东科技大学;2010年

9 贾学兰;信息不对称下的最优保险契约分析[D];山东科技大学;2010年

10 张晓庆;Fudenbery-Maskin无名氏定理与可行集的维数限制问题[D];辽宁师范大学;2010年

【二级参考文献】

中国期刊全文数据库 前10条

1 杨宇霆;;医疗保险:中国现状、国际潮流及改革之路[J];保险研究;2007年06期

2 赵曼;社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J];财贸经济;2003年02期

3 兰天;徐剑;;企业动态联盟利益分配的机制与方法[J];东北大学学报(自然科学版);2008年02期

4 王秀娟;;对我国新型农村合作医疗制度的探究[J];北方经贸;2011年03期

5 沈炳珍,陈畴镛;对我国基本医疗保险制度的理论分析[J];管理世界;2002年08期

6 范玲玲;;浅析新型农村合作医疗保险[J];市场论坛;2007年07期

7 蒋中一;;农村合作医疗制度的发展和取得的成效[J];经济研究参考;2008年32期

8 吴礼民;;论权责对等原则[J];经济管理;2000年07期

9 刘刚;;供应链管理的合作博弈分析[J];经济管理;2003年16期

10 朱铭来;丁继红;;健康保险税收优惠政策的国际比较研究[J];经济社会体制比较;2008年02期

中国博士学位论文全文数据库 前1条

1 王国红;政策执行中的政策规避研究[D];中共中央党校;2004年

【相似文献】

中国期刊全文数据库 前10条

1 唐金成;苏英蔷;;论我国大额医疗保险的商业化运作[J];保险职业学院学报;2008年04期

2 叶凌;;商业保险参与社会医疗保险的理论分析[J];现代商贸工业;2008年01期

3 袁笛;;浅议社会医疗保险和商业健康保险的融合[J];内蒙古科技与经济;2011年06期

4 卢可心;;论社会医疗保险与商业医疗保险的关系[J];天津社会保险;2008年05期

5 安华;贺小琴;;社会医疗保险与商业医疗保险的互动研究——以再保险为实现途径的视角[J];区域金融研究;2009年01期

6 张壮军;;发展商业医疗保险 完善医疗保障体系[J];当代经理人(下半月);2005年02期

7 唐金成;苏英蔷;;商业保险公司经营大额医疗保险之我见[J];上海保险;2008年08期

8 李博;;浅谈商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用[J];现代商业;2008年27期

9 郑子和;;社会医疗保险与商业医疗保险的配给模式研究[J];宜宾学院学报;2009年04期

10 杨见非;试析社会医疗保险与商业医疗保险的关系[J];理论与当代;2001年01期

中国重要会议论文全文数据库 前10条

1 周坚;申曙光;;社会医疗保险政策对医疗服务需求影响效应的实证研究——基于广东省云浮市参保群体的分析[A];中国保险学会第二届学术年会入选论文集(理论卷1)[C];2010年

2 李倩;;建立我国新型医疗保险体系之我见[A];“创新·和谐·发展”征文颁奖仪式暨保险学术报告会论文集[C];2007年

3 刘芳芳;;浅析我国商业健康保险对社会医疗保险的补充作用[A];山东省保险学会2008年“改革·创新·提高保险竞争力”主题征文颁奖仪式暨学术报告会论文集[C];2008年

4 孙翎;申曙光;;社会医疗保险支出费用控制中信息共享问题研究[A];信息经济与国民经济增长方式的转变——中国信息经济学会2006年学术年会论文集[C];2006年

5 张再生;肖雅楠;;全过程社会医疗保险费用控制模型初探[A];中国社会保障制度建设30年：回顾与前瞻学术研讨会论文集[C];2008年

6 陈五洲;黄小玲;;我国社会医疗保险财务收支中的障碍与突破[A];中国社会保障制度建设30年：回顾与前瞻学术研讨会论文集[C];2008年

7 王慧;;我国健康保险产业链研究[A];金融危机：监管与发展——北大赛瑟（CCISSR）论坛文集·2009[C];2009年

8 朱锦丽;;浅谈病案复印[A];中华医院管理学会病案管理专业委员会第12届全国病案管理学术会议论文集[C];2003年

9 赵鹏;;我国商业健康保险市场的供需研究及发展策略[A];金融危机：监管与发展——北大赛瑟（CCISSR）论坛文集·2009[C];2009年

10 李明强;沈双莉;叶文嬿;;农业保险保险人主体探讨——由商业保险公司实施的可行性研究[A];风险管理与经济安全：金融保险业的视角——北大CCISSR论坛文集·2006[C];2006年

中国重要报纸全文数据库 前10条

1 王翔;[N];镇江日报;2009年

2 本报通讯员 孔令桥;[N];济宁日报;2010年

3 记者 尚新民;[N];开封日报;2009年

4 黎纪峰　记者 王君开;[N];辽源日报;2010年

5 郭淑艳;[N];辽源日报;2010年

6 胡小娟;[N];大众卫生报;2001年

7 叶响裙;[N];中国信息报;2003年

8 恩泽 谢伟;[N];工人日报;2003年

9 韦翔龙;[N];江苏法制报;2010年

10 宋学良 王庆焕;[N];中国保险报;2001年

中国博士学位论文全文数据库 前10条

1 周尚成;我国社会医疗保险谈判机制研究[D];华中科技大学;2011年

2 黄李凤;我国社会医疗保险与医疗服务提供方互动的研究[D];华中科技大学;2013年

3 周尚成;我国社会医医保险险判机制研究[D];华中科技大学;2011年

4 张莹;我国社会医疗保险中的道德风险表现及治理[D];山东大学;2011年

5 郭有德;社会医疗保险的经济运行模式及其模拟分析[D];复旦大学;2003年

6 汤晓莉;社会医疗保险可携带性政策研究[D];华中科技大学;2010年

7 王建;社会医疗保险中的道德风险及其规避研究[D];天津大学;2008年

8 温小霓;社会医疗保险风险研究[D];西安电子科技大学;2006年

9 高洁;完善我国西部农村地区社会医疗保险的政府供给机制研究[D];西北大学;2007年

10 白毅;长沙市职工医疗保险住院费用及其影响因素研究[D];中南大学;2010年

中国硕士学位论文全文数据库 前10条

1 陆琪;商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究[D];西南财经大学;2013年

2 谢丽平;我国社会医疗保险中的政府责任探究[D];天津师范大学;2010年

3 周李海;我国城镇商业医疗保险与社会医疗保险融合对接问题研究[D];南昌大学;2010年

4 杜丽清;我国社会医疗保险与商业医疗保险协调发展研究[D];山西财经大学;2010年

5 陈翔;我国社会医疗保险的困境与对策探析[D];广州医学院;2011年

6 杨磊;基于发展型社会政策的大病剔除社会医疗保险理论研究[D];天津大学;2012年

7 李帆;社会医疗保险欺诈法律责任研究[D];西南大学;2013年

8 王崇金;社会医疗保险供方费用支付方式研究[D];山东大学;2011年

9 张滨娜;社会医疗保险道德风险分析及对策研究[D];吉林大学;2012年

10 冯英;芜湖市社会医疗保险道德风险及其防控研究[D];安徽大学;2011年

  本文关键词：商业保险公司受托经办社会医疗保险的机制研究，，由笔耕文化传播整理发布。

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