美国基本医保委托经办管理制度研究及其对我国的启示

发布时间：2021-03-28 04:15

　　目的:为完善我国医保委托经办管理制度提供参考。方法:通过分析我国医保委托经办管理模式的问题,并研究美国基本医保委托经办管理中的承包商具体类型、职责分工及其特色,提出完善我国相应管理制度的建议。结果与结论:我国医保委托经办管理存在公平经办竞争机制尚未建立、社保基金运行管理缺乏监管机制、政府角色不明确且缺乏经验、不完善的监管机制可产生后续问题、委托经办管理制度是否提高医保管理效率仍然具有不确定性等问题。美国基本医保委托经办管理的方式是引入第三方管理。美国医疗照顾与医疗救助服务中心雇佣的承包商主要包括医保管理承包商、区域方案廉政承包商、综合错误率测试计划审查承包商与统计承包商、补充医学审查承包商、合格的独立承包商等,其中医保管理承包商居于核心地位。各承包商在处理医疗索赔、预防医保欺诈、审查付款正确性、评估医疗记录、处理上诉申请方面有明确分工,各司其职。这种委托管理模式极大程度地降低了政府工作压力、提高了医保管理运营效率、推动了整个制度不断完善。建议我国在医保管理工作中应扩大社会经办管理范围、明确政府与社会资源责任、引入多种类型社会经办机构、构建全面有效的绩效监督管理体系,以提高我国医保治理现... 

【文章来源】：中国药房. 2020,31(15)北大核心

【文章页数】：6 页

【部分图文】：

美国基本医保承包商类型

CMS与MAC的合同有严格的绩效标准，并且通过各种程序来衡量绩效，包括现场监督、数据审查、质量保证审查及独立审计。随着CMS不断采取公开竞争的方式选择MAC，承包商的技术、方法、能力和以往表现成为十分重要的评估因素[19]。CMS实施与绩效相关的质量保证监督计划（Quality Assurance Surveillance Plan,QASP）和奖金计划（Award Formula,AF）。QASP计划的目的是确保委托经办管理的服务质量、进行合同管理以及向政府提供承包商在质量、数量、时效性方面的表现。CMS向公众公开针对MAC的评价指标及衡量标准，以保证其工作的透明度，如2018财年CMS针对MAC共有130个评价指标[20]，主要涉及MAC上诉、审计与赔偿、客户服务、索赔处理、债务管理等11个领域。在2015-2018财年，对于MAC的平均QASP评分总体呈现积极上扬的趋势[21]，表明MAC提供着高质量的管理服务，详见图2。AF计划是为激励MAC提供更好的服务而设立的。CMS与MAC的合同形式为“成本+奖励”，即提供额外奖金激励，若超额完成，承包商可获取奖励费用。CMS在决定如何分配奖励费用时会考虑多种因素，如承包商当前和过去的综合表现。根据表现评估，承包商未必能获得全部标准的奖励费用，所获得的总奖励费用数额取决于每个奖励费用指标以及承包商针对每一个指标所做出的表现。

2019财年不正当付款的错误原因


本文编号：3104866