基于“病种点数法”结算的医保支付方式改革探索

发布时间：2021-04-02 09:07

　　医保支付方式直接影响着医疗保险基金的支出、医疗机构的服务提供和参保人员的利益。宜昌市医保局秉持系统思维和创新理念,积极探索医保付费方式改革,在湖北省首推医保"病种点数法"结算方法,并不断建立健全和完善一系列配套机制。针对目前实施过程中的不足,提出应从医院、医保局、医务人员等3个方面改进的建议。 

【文章来源】：中国医院管理. 2020,40(06)北大核心

【文章页数】：3 页

【文章目录】：
1“病种点数法”的优势与缺陷
    1.1“病种点数法”的优势
    1.2“病种点数法”的缺陷
2 宜昌市医保“病种点数法”改革主要举措
    2.1“病种点数法”引入的原因
    2.2 病种分值的基本设计原理
    2.3 病种分值及系数确定办法
        2.3.1 确定基准病种及其点数
        2.3.2 确定定点医疗机构等级系数
        2.3.3 病种点数确定方法相关情况见表1。
        2.3.4 结算方式
    2.4 配套制度
        2.4.1 实行年度考核制度，并且将考核结果与年终决算挂钩
        2.4.2 建立专家评估制度
        2.4.3 建立医疗机构互审制度
        2.4.4 加强日常核查与智能审核监控
3“病种点数法”运行情况分析
    3.1 相关数据分析
    3.2“病种点数法”结算的优点
        3.2.1 多级预算管理机制可以有效地控制总体住院费用
        3.2.2与DRG相比，技术研发和管理相对简单
        3.2.3 具有控费作用
        3.2.4 有利于医疗机构之间的相互监督
        3.2.5 有利于增强医院自主管理意识
    3.3 按“病种点数法”结算的不足
        3.3.1 点值质量有待提高
        3.3.2 病种细化程度有限
        3.3.3 存在供方道德风险问题
        3.3.4 病人收治导向偏离正确方向
4 建议
    4.1 加强医疗机构的规范管理
    4.2 激发医务人员积极性


【参考文献】：
期刊论文
[1]利益相关者视角下我国医保支付方式政策研究[J]. 彭宏宇,李琛,吴玉攀,罗密,崔丹,冯友梅,毛宗福.  中国医院管理. 2019(06)
[2]天长市县域医共体内医保预付制对医疗费用控制研究[J]. 于亚敏,代涛,杨越涵,郑英,谢宇.  中国医院管理. 2018(04)
[3]山东省县级公立医院医保支付方式改革实施现状研究[J]. 李娇娇,杜清,相静,胡乃宝,胡西厚.  中国医院管理. 2018(01)
[4]如何完善“点数法”总额控制[J]. 王宗凡.  中国社会保障. 2017(03)



本文编号：3115001