新医保制度下呼和浩特市定点零售药房的监管问题研究

发布时间：2021-04-27 07:24

　　医疗保险制度是国家和地方为了解决人民预防和治疗疾病的问题依照保险保障原则,从而发起筹集医疗保险基金,同时对其进行配置和使用的制度,2011年起,我国启动了全民医保制度的建立并开始发展,近些年取得了突破性的进展,全国各省、市、自治区等地,均按照医保覆盖的范围、医疗保险待遇、医保资金的筹集政策、医疗保险药品目录、医疗保险定点机构的管理、医疗保险基金保障监管的“六项统一”原则,整合了我国的城乡居民医疗保险。2018年3月全国人大审议并通过了国务院机构改革方案,成立了“国家医疗保障局”,主要承担药品和医疗服务的采购、药品价格的维护管理、对医保定点医疗机构服务费用的支付管理等职能,除了要提供基本保障之外,作为超强买方,还需要为下一步的“医改”提供新机制。而在中国的社会医疗保险体制中,通常是需要由医疗保险机构方按照相应的要求和标准选择符合对应条件的部分医疗机构方为医疗保险参保人员方提供医药服务,而这些被选择为参保人提供医药服务的机构,统称为医疗保险定点机构,而其中的医保定点零售药房则是地方政府医疗保险管理部门根据统一标准,通过严格的考评认定和遴选,从多家零售药房中被选定出来的。是医疗保险制度改革的... 

【文章来源】：内蒙古农业大学内蒙古自治区

【文章页数】：39 页

【学位级别】：硕士

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摘要
Abstract
1 前言
    1.1 研究意义
    1.2 选题背景
        1.2.1 医疗保险制度改革
        1.2.2 国家“新医保局”成立
        1.2.3 医保目录的调整
        1.2.4 医保定点机构的产生和存在
        1.2.5 国内药品零售行业的发展
2 国外医保制度借鉴及我国医保服务机构监管改革的必要性研究
    2.1 国外医保制度下的医疗服务机构监管
        2.1.1 美国的医疗保险制度及医疗服务机构的监管
        2.1.2 英国的医疗保险制度及医疗服务机构监管
        2.1.3 德国的医疗保险制度及医疗服务机构监管
        2.1.4 新加坡的医疗保险制度及医疗服务机构监管
    2.2 我国医保制度及定点服务机构监管改革的必要性研究
        2.2.1 医保定点服务机构地位的特殊性
        2.2.2 医疗保险市场的独特性
        2.2.3 医、患、保三方关系的平衡性
        2.2.4 医疗保险法律法规建设的重要性
        2.2.5 对医保定点服务机构监督管理的作用
3 内蒙古呼和浩特市定点零售药房的监管现状
    3.1 呼和浩特市定点零售药房的基本情况
        3.1.1 呼和浩特市的医保覆盖情况
        3.1.2 呼和浩特市的医保定点零售药房的分布情况
    3.2 呼和浩特市医疗保险定点零售药房的监管政策
        3.2.1 准入门槛——“两定机构”资格认定
        3.2.2 呼和浩特市定点药房的经营管理规范要求
    3.3 现行监管政策下呼和浩特市定点零售药房存在的问题
        3.3.1 对医疗保险参保人身份没有确认环节
        3.3.2 非医保目录内的串换药品
        3.3.3 刷卡套现,用药换钱
4 医疗保险定点药房监管问题产生原因的不同视角分析
    4.1 医疗保险监管方-医保部门视角分析
        4.1.1 医保部门的多重职责
        4.1.2 对定点药房的监管力度尚需加强
        4.1.3 定点药房医保基金支付方式的思考
    4.2 医疗保险实施方-定点药房视角分析
        4.2.1 政策发展为呼和浩特零售药房带来的利好
        4.2.2 医保政策给定点零售药房带来的影响
        4.2.3 医保支付结算给定点零售药房带来的压力
    4.3 医疗保险使用方-参保人员视角分析
        4.3.1 参保者对当前医疗保险政策的关注点
        4.3.2 参保人员对定点药房服务的关注点
        4.3.3 参保人员对医保使用范围的关注点
5 呼和浩特市医疗保险定点药房监管的建议及对策
    5.1 加强制度管理,细化制度要求内容
        5.1.1 实行零售药房分级管理,确定分类类别
        5.1.2 完善医保定点药房管理标准,增强可操作性和可执行性
        5.1.3 优化组织机构和人员配置,为定点机构管理加强人力资源
        5.1.4 加强监管与处罚力度,启动退出管理机制
    5.2 完善医保管理信息网络,建立便民服务平台
        5.2.1 开展药品处方“云平台”服务
        5.2.2 定点零售药房视频监控网络
    5.3 加强三方的沟通与协调,寻求供、需、保三方共赢
        5.3.1 加强政企沟通,共同规范市场
        5.3.2 加强医保政策宣传,明确参保人员的权利义务
6 结论
致谢
参考文献
作者简介


【参考文献】：
期刊论文
[1]医保结算拖延,症结何在[J]. 张笑雨.  中国药店. 2019(07)
[2]城乡医保制度整合只是第一步[J]. 张成.  中国社会保障. 2018(01)
[3]医保支付改革的特征与策略[J]. 陈仰东.  中国社会保障. 2018(01)
[4]浅谈医保定点医疗机构和定点药店的有效管理[J]. 张丽利.  当代经济. 2016(29)
[5]国外部分医保制度管窥[J]. 孙一枚.  就业与保障. 2011(07)

硕士论文
[1]基本医疗保险基金监管的研究[D]. 陆玲玲.东南大学 2016
[2]三位一体的医疗保险监管模式[D]. 杨军.南昌大学 2016
[3]上海市城镇职工基本医疗保险费用合理控制研究[D]. 高巍.上海师范大学 2016
[4]新医改背景下上海市医疗保险支付模式研究[D]. 魏晓静.上海工程技术大学 2014
[5]基本医疗保险定点医疗机构综合监管机制研究[D]. 曹丽雅.西南财经大学 2013
[6]中国医疗保险制度实施中的违规行为研究[D]. 周屹博.吉林大学 2010
[7]论我国医保定点医疗机构的管理[D]. 周海萍.华东师范大学 2006
[8]上海市医保定点药房的生存环境与发展对策研究[D]. 杨少麟.第二军医大学 2005



本文编号：3163044