每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中应用效果的meta分析

发布时间：2016-11-21 11:20

本文关键词：每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中应用效果的meta分析，由笔耕文化传播整理发布。

每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中应用效果的me；陈泓伯；【摘要】；目的；刘俊陈利钦王功朝；计算机检索中；评价每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中的应用效果；国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献服；共纳入8篇随机对照试验，包括757例患者；析结果证实，每日唤醒能够缩短ICU机械通气镇静患；通气，机械；；镇静；；每日唤醒；；对于ICU机械通气镇静患者，

每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中应用效果的meta分析

陈泓伯

【摘要】

目的

刘俊陈利钦王功朝

计算机检索中

评价每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中的应用效果。方法

国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普期刊资源整合服务平台（VIP）、Cochrane图书馆、MEDLINE、WebofKnowledge、EMbase中关于每日唤醒的随机对照试验，并且筛选纳入文献的参考文献。由2名研究者对文献质量进行严格评价和资料提取，对符合质量标准的研究进行meta分析。结果

共纳入8篇随机对照试验，包括757例患者。meta分

析结果证实，每日唤醒能够缩短ICU机械通气镇静患者机械通气时间（Z=5.36，P＜0.01）、ICU住院时间（Z=22.93，P＜0.05），降低气管切开率（Z=3.97，P＜0.01），且不增加患者自行拔除管道的发生率（Z=0.53，P＞0.05）。结论临床推广使用。【关键词】

通气，机械；

镇静；

每日唤醒；

对于ICU机械通气镇静患者，每日唤醒是安全有效的，建议

本文作者

：陈泓伯

Meta分析

EffectivenessofdailyinterruptionofsedationinsedatedpatientswithmechanicalventilationinICU：asys-tematicreview/CHENHong-bo，LIUJun，CHENLi-qin，WANGGong-chao//ChineseJournalofNursing，-2014，49（9）：1029.

【Abstract】

ObjectiveTosystematicallyevaluatetheeffectivenessofdailyinterruptionofsedationinsedated

Therandomizedcontrolledtrials（RCTs）ontheapplication

patientswithmechanicalventilationinICU.Methods

ofdailyinterruptionofsedationinsedatedpatientswithmechanicalventilationinICUwerecollectedthroughthedatabasessuchastheCochranelibrary，MEDLINE，WebofKnowledge，EMbase，CNKI，CBMandVIPData.Thequalityofstudieswascriticallyappraisedanddatawereextractedbytworeviewersindependently.Meta-analysiswasconductedfortheincludedstudies.Results

EightRCTsinvolving757patientswereincluded.Meta-analysis

showedthattheapplicationofdailyinterruptionofsedationinsedatedpatientswithmechanicalventilationinICUcouldshortenthedurationofmechanicalventilation（Z=5.36，P＜0.01），lengthofICU（Z=22.93，P＜0.05）andreducetheriskoftracheostomy（Z=3.97，P＜0.01）.Additionally，dailysedationinterruptionwasnotassociatedwithincreasingriskofremovalofendotrachealtubebythepatients（Z=0.53，P＞0.05）.Conclusion

【Keywords】

Theapplicationofdailyinterruption

Meta-Analysis

ofsedationinsedatedpatientswithmechanicalventilationinICUissafeandeffective.Itisworthbeingpopularized.

Ventilation，Mechanical；

Sedation；

DailyInterruptionofSedation；

【First-author'saddress】

NursingCollegeofShandongUniversity

，Jinan，250012

，China

机械通气是各种疾病并发呼吸衰竭时常用的治疗手段之一。ICU机械通气患者大多病情危重，因自身疾病及各种有创诊疗操作带来的疼痛、对疾病预后的担心，常常感觉到无助和恐惧，甚至产生躁动，很难配合治疗［1］。通过镇静方法，可以促进患者舒适，减轻患者的焦虑情绪，降低氧耗，为器官功能恢复赢得时间，并且降低意外拔管的概率［2-3］。然而多

DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2014.09.001作者单位：250012

济南市

山东大学护理学院

通信作者：王功朝，E-mail：wanggongchao@126.com陈泓伯：女，本科（硕士在读），E-mail：dabo1988@126.com

数ICU患者存在镇静过度的问题，很多传统的镇静药物，如阿片类和苯二氮卓类可能会增加患者发生谵妄和长期认知障碍的风险，新的镇静药物如瑞芬太尼和右旋美托咪啶在临床疗效上的优势也尚不确定［4］。实行每日唤醒策略，可防止过度镇静，缩短危重症患者机械通气时间、ICU住院天数和住院总天数［3-5］。然而每日唤醒可增加患者自行拔除管道的发生率，并且使患者发生一些长期心理方面的并发症，因此，每日唤醒在临床上应用并不十分广泛［4］。本研究全面收集关于每日唤醒的随机对照试验，通过meta分析的方法，进一步求证每日唤醒在ICU机械通气镇静患者中应用的效果，为临床工

ChinJNurs，September2014，Vol.49，No.9

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2014-04-19收稿

作提供可靠依据。1资料与方法1.1

检索策略

中文以“（每日唤醒或每日唤醒计划）和（机械通

气）”为检索策略。检索中国期刊全文数据库（CNKI，

2002年1月至2014年3月），中国生物医学文献服务系

统（CBM，2000年1月至2014年3月），维普期刊资源整合服务平台（VIP，2000年1月至2014年3月）。英文以“（dailyinterruptionofsedationordailysedative

interruptionordailyawakening）and（mechanicalventilation）”为检索策略，检索Cochrane图书馆，MEDLINE，WebofKnowledge，EMbase。文献检索的

过程为：①在MEDLINE、CNKI等数据库中检索相关原始文献，并分析其标题、摘要、关键词及主题词，以进一步确定检索关键词；②运用所有相关的关键词和主题词检索数据库，如摘要初步符合纳入标准则进一步查找全文；③最后通过所获文献的参考文献及关联文献进一步搜索。

1.2文献排除和纳入标准1.2.1

研究设计类型

关于每日唤醒对ICU机械通气患者镇静效果的

随机对照试验。1.2.2纳入对象

研究对象为18周岁及以上，需持续镇静及机械

通气时间≥24h的ICU患者［5］。排除怀孕者、有精神问题者、从外院转来时已接受镇静者及心肺复苏后的患者。

1.2.3干预措施

干预组：为ICU机械通气镇静患者，实施缜密、

系统的每日唤醒策略。对照组：为ICU机械通气镇静患者，实施常规持续镇静。

1.3结局指标

结局指标包括机械通气时间、ICU住院时间、患

者各种管路自行拔除的发生率和气管切开率。四者满足其一即可。

1.4文献质量评价

采用澳大利亚JBI循证实践中心的标准对所有

文献进行评价，内容包括是否采用随机分组方法、是否采用盲法、是否采用分配隐藏、对失访对象的描述、实验组与对照组在基线时是否具有可比性、除要验证的措施外各组其他措施是否相同、结局指标的

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测评方式是否相同、结果测评方法是否可信、资料分析方法是否恰当。

1.5文献筛选和资料提取

本研究由2名研究者独立阅读文献题目和摘要，

以确定是否符合纳入标准。对难以确定是否纳入本研究的文献请第三方来评议。由以上2名研究者对纳入本研究的文献进行深入阅读，按统一的资料提取表提取以下资料。内容包括：研究人群（纳入和排除标准、样本量）、资料收集时间、干预措施、结局指标、作者结论及提取者评价、文献质量评价标准及分级。最终2人讨论达成一致共识，形成正式的文献提取表。

1.6资料分析

采用RevMan5.2软件对资料进行meta分析。首先

通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若P＞0.1，

I2＜50%可认为同质，选用固定效应模型进行meta分

析；若P＜0.1，I2＞50%，但是临床上判断各组间具有一致性需进行合并时，选择随机效应模型；如P＜0.1且无法判断异质性的来源，则采用描述性分析［6］。

2结果

2.1

文献检索结果

初检出相关文献138篇，其中英文105篇，中文

33篇。通过阅读题目和摘要，排除综述、重复发表、非

随机对照试验及明显不符合纳入标准的文献80篇，纳入文献58篇。通过查找全文，通篇阅读及质量评价，最终纳入设计良好的随机对照试验8篇，其中中文4篇，英文4篇，共包括757例患者。文献纳入过程见图1，纳入研究的基本特征见表1。

初检出相关文献138篇（英文105

篇，，中文33

篇

）

阅读题目和摘要，排除综述、重复发表、非随机对照试验及明显不符合纳入标准的文献

纳入文献58篇

排除文献80篇

查找全文，通篇阅读及质量评价，纳入设计良好的随机对照试验

最终纳入文献8篇（英文4篇，中文4篇）

排除文献50篇

图1文献纳入过程

2.2纳入研究的方法学质量

根据澳大利亚JBI循证实践中心的标准，由2名

研究者独立对纳入的8篇文献进行质量评价和分级。纳入的8篇文献中，4篇英文文献质量为A级，4篇中文文献质量为B级。纳入各研究的实验组和对照组在患者年龄、性别、病种等方面的差异均无统计学意

表1

纳入研究的一般情况

作者结论和提取者评价

作者刘爱玲［7］

样本

资料收集时间

实验组对照组结局指标

文献质量等级

1）

160例ICU机2006年2月咪唑安定静脉负荷量持续镇静：咪唑安定静停用镇静药物后完全随机、没有对盲法械通气镇静患者

至2008年

B级

0.03~0.1mg/kg静脉注射，注药时间30~

脉负荷量0.03~0.1mg/清醒时间、撤机时间、拔管时间、ICU住院时间、气管切开率、总镇静时间

及分配隐藏方面做详细描述、没有失访对象

2月kg静脉注射，注药时间为30~60s，其后以微量泵0.03~0.2mg/（kg·h）静脉注射；C

60s，其后以微量泵0.03~0.2mg/（kg·h）静脉注射；A

宋妙玉［8］

至2012年

32例ICU机2011年5月咪达唑仑5~10mg/h或持续镇静：咪达唑仑5~机械通气时间、ICU住随机、没有对盲法械通气镇静患者

丙泊酚50~150mg/h持续静脉泵入；A

B级

10mg/h或丙泊酚50~150mg/h持续静脉泵入；C

院时间、成功撤机、及分配隐藏方面做详细描述、没有失访对象

7月ICU住院费用情况

张赤等［9］

140例ICU机2009年7月静注丙泊酚0.3~0.6mg/持续镇静：静脉注射丙停用镇静药物后完全随机、没有对盲法械通气慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者

至2012年

B级

kg，然后以0.3~1.2mg/（kg·h）微量注射泵持续泵入维持，同时给予芬太尼0.15~

泊酚0.3~0.6mg/kg，然·后以0.3~1.2mg/（kgh）微量注射泵持续泵入维持，同时给予芬太尼0.15~0.3μg/（kg·h）持续静脉泵入镇痛；

清醒时间、机械通气时间、肺不张的发生率、患者各种管路自行拔除的发生率

及分配隐藏方面做详细描述、没有失访对象

11月

0.3μg/（kg·h）持续静脉泵入镇痛；B

李梅等［10］

76例ICU接受机械通

气超过24h

-芬太尼30~60μg/h持持续镇静：芬太尼30~机械通气时间、ICU住随机、没有对盲法续镇痛，给予咪唑安定静脉负荷量0.03~

B级

60μg/h持续镇痛，给予咪唑安定静脉负荷量0.03~0.1mg/kg静脉注射，然后持续泵入咪唑安定0.04~0.2mg/（kg·h）；C

院时间、总镇静时间、日平均咪唑安定用量、气管切开率、呼吸机相关性肺炎发生率

及分配隐藏方面做详细描述、没有失访对象

并需持续镇静的患者

0.1mg/kg静脉注射，然后持续泵入咪唑安定0.04~0.2mg/（kg·h）；A

deWit等［11］74例ICU机

械通气镇静患者

-咪达唑仑、氯羟去甲安持续镇静治疗：咪达唑院内病死率、气管切开随机、没有对盲定、丙泊酚作为镇静药物维持镇静水平（Ramsay评分-2~-仑、氯羟去甲安定、丙泊酚作为镇静药物维持镇静水平（Ramsay评分-2~-率、再插管率、ICU住院时间、住院总时间

法及分配隐藏方面做详细描述、失访率为

A级

3），吗啡或芬太尼作为镇痛药物；A

48.65%

3），吗啡或芬太尼作为镇痛药物；C

Weisbrodt等［12］

50例ICU机械通气患者

2010年6月芬太尼或咪达唑仑镇芬太尼或咪达唑仑镇非计划性拔管数、机随机、双盲、分配至2011年

静；A

静；C

械通气时间、撤机后28d生存率、ICU住院时间、住院总天数、出ICU病房

隐藏、没有失访对象

A级

10月

6个月生存率

Anifantaki等［13］

97例ICU机2004年11月由护士制订方案实施由ICU医疗小组制订镇

机械通气时间、ICU住随机、没有对盲法械通气患者

至2006年

镇静策略（瑞芬太尼和咪达唑仑联合）；A

静策略（瑞芬太尼

和咪达唑仑联合

）；C

院时间、住院总时间、病死率、镇静镇痛药物用量、Ramsay评分、每日中断镇静药物输注时间

及分配隐藏方面做详细描述、没有失访对象

A级

3月

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表1

作者

样本

资料收集时间

纳入研究的一般情况（续表）

作者结论和提取者评价

文献质量等级

实验组对照组结局指标

Kress等［14］128例ICU接受机械通气患者

-咪达唑仑或丙泊酚和咪达唑仑或丙泊酚和吗机械通气时间、ICU住随机、双盲、分配吗啡同时静脉注射；A

啡同时静脉注射，剂量根据医嘱调整；C

院天数、住院总天数、镇静药物用量、自行拔除管道的数量、医院内死亡的数量

隐藏、失访率为

A级

14.7%，失访原因描述清楚

注：A：次日起实施每日唤醒；B：机械通气满24h后实施每日唤醒两次（7：00起及15：00起各1次）；C：不实施每日唤醒，持续镇静；1）采用澳大利亚JBI循证实践中心的文献质量评价标准

义，即基线可比。2.3每日唤醒的具体实施

纳入的8篇文献均详细描述了每日唤醒的具体

实施步骤：在实施每日唤醒时，无论是间断静脉推注还是持续静脉给药，每天均定时中断或减少镇静药物静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，直至能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作，例如转动眼球、活动手指、伸舌头等，需要注意的是对于意识状况本来就很差，无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化，如出现血压升高、脉搏加快，或不自主运动增加时即达到目的。然后由受过专业培训的医生或床旁护士重新以原来剂量的一半开始给药并达到需要的镇静水平（Ramsay评分

3~4）［7-14］。2.4meta分析结果

2.4.1

每日唤醒对机械通气时间的影响

纳入的8篇文献中有5篇随机对照试验［8，10-11，13-14］

使用了机械通气时间作为结局指标，同质性检验P=

0.71＞0.1，I2=0%。采用固定效应模型进行meta分析

（图2），合并效应有统计学意义（Z=5.36，P＜0.01）。显示每日唤醒能够缩短ICU机械通气镇静患者的机械通气时间。

2.4.2每日唤醒对ICU住院时间的影响

共有7篇文献［7-8，10-14］将ICU住院时间作为结局指

标，同质性检验P=0.03＜0.1，I2=57%。采用随机效应模型进行meta分析（图3），合并效应有统计学意义（Z=

22.93，P＜0.05），显示每日唤醒能够缩短机械通气镇

静患者ICU住院时间。

2.4.3每日唤醒对患者自行拔除管道发生率的影响共有3篇文献［9，11，14］将患者自行拔除各种管道

（包括气管插管、动静脉插管、留置胃管或其他管道）发生率作为结局指标，同质性检验P=0.52＞0.1，

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I2=0%。采用固定效应模型进行meta分析（图4），合并

效应无统计学意义（Z=0.53，P＞0.05），显示每日唤醒不增加患者自行拔除管道的发生率。

2.4.4每日唤醒对气管切开率的影响

共有3篇文献［7，10-11］将气管切开率作为结局指

标，同质性检验P=0.15＞0.1，I2=48%。采用固定效应模型进行meta分析（图5），合并效应有统计学意义（Z=3.97，P＜0.01），显示每日唤醒能够减少ICU机械通气患者气管切开率。

3讨论

3.1

纳入文献的方法学质量

本次纳入的8篇研究，均比较了患者的年龄、性

别、病种、病情等基线资料，结果均显示实验组和对照组间基线可比。纳入研究的方法学质量均在中等及以上，纳入研究的结局测量指标比较集中，meta分析时各组间同质性较高。

3.2

每日唤醒对于ICU机械通气镇静患者的积极影响

本研究结果显示，每日唤醒能够缩短ICU机械

通气镇静患者机械通气时间和ICU住院时间，降低气管切开率，不增加患者自行拔除管道的发生率。通过减少机械通气时间和ICU住院时间，能够降低患者的住院费用，节约医疗资源，使医患双方在人力、物力、财力上都得到节约。同时，每日唤醒可以降低机械通气导致的各种并发症的发生率，减轻患者的痛苦以及有创诊疗的潜在风险，为患者尽早回到普通病房争取时间和条件。另外，在唤醒过程中患者自行拔除管道的发生率并不增加，这表明每日唤醒是安全有效的，能够在严密监护和严格适应证的条件下，为患者实施每日唤醒。澳大利亚的Augustes等［14］

在

2011年发表的关于每日唤醒的meta

分析结果显示，

每

图2每日唤醒对机械通气时间（d）的影响

图3每日唤醒对ICU住院时间（d）的影响

图4每日唤醒对

ICU机械通气患者自行拔除管道发生率的影响

图5

每日唤醒对ICU

机械通气患者气管切开率的影响

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