社区卫生机构信息网络的连接方式探究

发布时间：2015-02-15 16:29

摘　要：

摘　要：社区卫生服务是我国医疗改革的重点之一，是解决我国卫生资源有限、发展不平衡、看病难、看病贵的重要途径。社区卫生工作中建立健康档案，实现双向转诊等，是社区卫生服务工作中非常重要的内容。这些工作的开展都要借助信息网络平台才能实现，而畅通的网络连接又是信息平台的硬件基础。因此，建立和完善社区医疗网络，提高社区卫生机构的信息化水平，是确保社区卫生服务推行、发展的关键因素之一。

关键词：

关键词：社区医疗　联网方式选择　移动网络应用

     随着社会生产的发展，医学的进步，人们对防病治病的认识逐步深化，医疗保健从个体向群体转变，寻求群体防治疾病的措施和方法，社区卫生服务正是适应这种需要而产生的。我国是发展中国家，经济水平还不高，卫生资源有限，且发展不平衡，更应大力发展社区卫生服务，推行简便技术，改善居民健康状况。

社区卫生服务以全科医疗、预防保健为主，有以下显著特点[1]：具有公益性质，不以营利为目的；提供公共卫生服务和基本医疗服务；以社区、家庭和居民为服务对象；以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点；以主动服务、上门服务为主，建立居民健康档案；开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务；与上级医疗机构双向转诊。

　　以上特点，决定了社区医院的信息网络有：内部网络结构简单，社区医院地点分散，移动办公频繁，医疗信息与上级医疗单位共享等特点。根据这些特点，简要阐述社区医疗机构内部及外部的几种联网方式。

1　社区医院内部网络结构

　　社区医院一般规模较小以全科医疗、预防保健为主。2006年卫生部下发《关于印发城市社区卫生服务中心站基本标准的通知》至少设有以下科室：

　　临床科室：全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室（台）。

　　预防保健科室：预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室、健康教育室。   

　　医技及其他科室：检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、观察室、健康信息管理室、消毒间。

　　根据上述要求一所社区医院信息终端数量一般在48点以内。结合局域网设计的实用、安全、经济、可扩展、开放互联原则，可采用单层网络结构，星形网络拓扑。

    利用价格较便宜的非网管交换机组成业务网络。超五类双绞线综合布线，可实现100兆带宽到桌面。

    如果资金允许建议采用千兆三层交换机，这样可以利用VLAN、ACL等技术，提高内部网络性能；以六类布线产品替换超五类布线产品，实现千兆到桌面的内部网络传输速度，方便远程医疗、健康档案、医学影像等较大传输应用的开展。目前，六类布线产品已逐步替代超五类产品，成为市场主流，六类布线产品可提供高于超五类2.5倍的带宽及100 MHz时高于超五类300％的PS ACR值，可全方位满足不断增长的未来数据和视频应用的要求。六类布线标准与五类和超五类标准基本兼容，但需要注意的是六类布线标准对施工操作更严格更规范[2]。

2　社区医院与上级医疗机构联网

　　在社区卫生服务的诸多链条中，不可缺失的一环是医疗信息共享和与大医院的双向转诊，即小病在社区，大病能往大医院转得上去，康复能从大医院转得回来。完善、畅通的信息平台是实施这些环节的基础。我国医院的信息化建设差距较大，大部分医院的医院信息管理系统（Hospital Information System，HIS）[3]，和包括居民健康档案在内的社区卫生服务管理系统各自为政。为实现双向转诊的目标，就要完善社区医院与上级医疗机构的网络互连，这样才能在两级医疗机构间建立较完善的“双向转诊信息管理系统”。根据不同要求及实际情况条件，，可分为以下三种实施方案。

　　2.1　通过敷设室外光缆直接连接

　　社区医院一般比较分散，与上级医疗机构的距离较远，远超双绞线和多模光缆(芯径50或62.5μm）的传输距离，所以需要通过单模光缆（芯径一般为9或10μm）实现两级医疗机构间的网络连接。

　　光缆主要是由光导纤维和塑料保护套管及塑料外皮构成。它是一定数量的光纤按照一定方式组成缆心，外包有护套，有的还包覆外护层，用以实现光信号传输的一种通信线路，光缆内没有金、银、铜、铝等金属传导介质。所以光缆除具有速度快，传输距离远的优点，还具有高稳定性、可靠性、抗腐蚀、耐高温、无静电和无辐射的特质[4]。在100Mbps以至千兆的以太网中，单模光纤都可支持超过5000m的传输距离。通过光缆连接后，两级医疗机构可实现异地同网，即所有网络资源、信息系统可实现共享。

　　2.2　租用运营商线路

　　通过租用电信运营商（如电信、联通、移动等）已有线路（如SDH，E1，MSTP线路等）实现两级医疗机构间的网络连接。使用效果与第1点中所属单独敷设光缆的效果类似，这种连接方式一次性投入较小，施工难度低。但要向运营商按月缴纳线路租用费。租用费用与线路连接方式、连接速度相关。线路连接速度越快租用费用也越高。

　　2.3　VPN连接

　　VPN（Virtual Private Network，虚拟专用网络）即依靠ISP(互联网服务提供商)和其它NSP(网络服务提供商)在公用网络上建立一个私有通道并进行加密的通讯方式。在虚拟专用网中，任意两个节点之间的连接并没有传统专网所需的端到端的物理链路，而是利用某种公众网的资源动态组成的。使用VPN时，只需双方均连接普通Internet网，上级医院通过设置自己的防火墙或路由器的相关VPN功能，社区医院终端即可与上级医院实现联网。

　　VPN具有成本低，易于使用的特点。我院主要使用SSL协议建立VPN，与下属社区卫生机构实现联网。SSL(Secure Socket Layer)是Netscape公司设计的主要用于web的安全传输协议。SSL被设计为使用TCP提供一个可靠的端到端的安全服务，它不是一个单一的协议，而是由多个协议组成，包括SSL记录协议(SSL Record Protoc01)、SSL握手协议(SSL Handshake．Protoc01)、SSL修改密文规约协议(SSL Change Cipher Spec Protoc01)、SSL警告协议(SSL Alert Protoc01) [5]，这样可确保数据在网络上之传输过程中不会被截取及窃听。在实际使用中，首先启用防火墙中的SSL相关功能，设置登陆端口号。设置本地用户并设置密码，为这些用户建立专用SSL VPN组，为这个组启动SSL-VPN通道服务，划分IP地址范围，启用Web应用。这样设置完防火墙后，社区卫生机构的用户可以使用防火墙自带的VPN连接程序，只需在客户端连接程序中输入提前在防火墙中建立的VPN账号、密码即可实现VPN连接；因为开启了Web应用，也可使用基于HTTPS协议的浏览器建立VPN连接，HTTPS也是由Netscape开发并内置于其浏览器中，用于对数据进行压缩和解压操作，并返回网络上传送回的结果。HTTPS实际上应用了SSL作为HTTP应用层的子层。HTTPS使用的端口为443，而不是象HTTP那样使用端口80来和TCP/IP进行通信。使用方法与自带VPN连接程序类似，也使用防火墙上设置好的用户名、密码登陆，但使用中要注意该Web界面不能关闭，一旦关闭就断开了VPN连接，需要重新登陆才能再使用。

　　其他应用广泛的VPN隧道协议还有：PPTP、L2TP和IPSec等，其中PPTP和L2TP协议工作在OSI模型的第二层，又称为二层隧道协议；IPSec是第三层隧道协议。VPN能够让远程使用者利用本地可用的高速宽带网连接（如DSL、有线电视网络或者WiFi网络）连接到医院HIS系统。VPN能提供高水平的安全，使用高级的加密和身份识别协议保护数据避免受到窥探，阻止数据窃贼和其他非授权用户接触这种数据。但使用者不能直接控制基于互联网的VPN的可靠性和性能。使用者必须依靠提供VPN的互联网服务提供商保证服务的运行。这个因素使企业与互联网服务提供商签署一个服务级协议非常重要，要签署一个保证各种性能指标的协议。VPN也有其他不足之处，如：创建和部署VPN线路并不容易；不同厂商的VPN产品和解决方案总是不兼容的；当使用无线网络接入时，VPN有安全风险等。以上三种网络连接方式的优缺点如表1所示。

特点

光缆连接

租用运营商线路

VPN连接

初期投入

大，需要购买光缆，负担管线施工费用

适中，只需购买协议转换器

长期投入

很少，一旦建成，使用中极稳定，几乎不用维护

较高，每月需向运营商缴纳租用费，且与连接速度成正比，速度越快，费用越高

施工难度

大，需要较大规模的管线施工，对已经成型的社区实现难度较大

不需使用方施工，运营商负责线路敷设，设备调试连接等工作

不需施工，只要对路由器或防火墙做相应设置即可

调试难度

简单，连接设备需要配置的地方极少。

简单，运营商负责，

连接速度

高速，可实现千兆互连，与局域网内使用无差别

速度受租用线路的限制，且与租用费用成正比

2.048Mbit/s

安全性

物理连接，安全性高

安全性高。

稳定性

物理连接，稳定性很高

受运营商线路影响。一旦运营商设备调整或故障会影响连接状态

移动性

必须重新敷设光缆，重新施工，移动性很差

必须重新向运营商申请，实施需要一定周期，移动性较差

表1　三种连接方式各自优缺点

资料来源：根据资料整理自绘

　　从上表可以看出三种连接方式各有所长。如传输数据较大，需要高速网络连接，则光缆连接应首先考虑；如对移动办公要求更高，则应首先考虑VPN连接方式；如希望前期投入较少，实现容易，则可以考虑租用运营商点对点链路。从资金投入角度讲，VPN最为经济，只需每月缴纳Internet网络使用费，即可实现连接；光缆连接由于前期需要大规模施工，敷设线缆，故一次性投入较多，但后期维护投入很少，使用期间很少出现故障；租用线路与光缆连接相反，初期投入少，后期费用会累积增加，且租用线路速度越快，需支付的租金越多。根据三种方式不同特性，结合实际情况可采用混合配置并建立备用线路连接。

　　例如：新建大型社区，具备施工条件，科室较多，且医疗系统全面，PACS（医学影像信息系统Picture Archiving and Communication Systems)，CIS（临床信息系统Clinical Information System）、RIS（放射学信息系统Radiology Information System)、HIS（医院信息系统Hospital Information System）、LIS（实验室信息系统Laboratory Information System）等需要大数据传输的系统应用频繁。这样情况的社区医院可采用光缆直接连接方式，一次性投入，保证以后信息系统长期使用中的稳定和高速度；在距离较远，不具备施工条件，但对连接的速度和稳定性有一定要求的社区，可采用向运行商租用线路的方式。在具体使用过程中我们遇到过运行商线路故障，造成较长时间网络中断的事故，所以应为这种方案找一种备用连接方式，VPN的特点正可以胜任此备用连接工作。配置调试VPN成功后，在租用线路故障的时候，启动VPN连接，虽然速度和稳定性都不如租用线路，但可解燃眉之急；在距离较远，业务较少，对连接速度和稳定性要求不很高的社区可采用VPN连接方式。

　　总之，各种连接方式以满足业务需求为最终目的，结合自身特点及经费情况决定。

3　社区医疗中移动连接的应用

　　社区医疗服务中还包括：建立家庭和个人的健康档案；完善病案信息；建立网络呼叫系统和远程保健咨询系统等。以上这些内容的实现离不开社区医务工作人员上门走访、出诊，建立健康档案并实时更新。目前，第三代移动通信（3G）的网络覆盖和VPN技术，为移动社区医疗活动提供了联网基础。3G是英文3rd Generation的缩写，即第三代移动通信技术，是指支持高速数据传输的蜂窝移动通讯技术。3G存在3种标准：CDMA2000、WCDMA、TD-SCDMA。3G网络下行速度峰值理论可达2.8或3.6Mbit/s，上行速度峰值也可达384kbit/s。即使在室内或移动中使用，速率一般也在几百kbps以上。因此，3G服务能够同时传送医学影像、声音及数据信息。3G技术在医疗系统应用日渐广泛，已有医院依靠3G网络技术实现远程医疗，远程监护，远程PACS系统传输，无线护理信息系统，无线医生站系统等[6]。

　　为出诊的社区医务人员配置笔记本电脑、平板电脑等移动HIS终端，通过3G网络与社区医院建立VPN连接，即可在上门走访或出诊中，实时完成健康档案的建立、更新，过往医疗信息调取等工作。如软件条件允许甚至可实现远程医疗服务。传回的医疗信息可通过社区医院与上级医院间的网络连接实现病案信息无缝对接[7]。具体实施方法和社区医疗机构通过VPN方式与上级医疗单位联网方式类似，充分发挥了VPN联网方式的移动性、灵活性和安全性。再通过卫生局建立的医疗专网，不但可以使该区域内病人的病历信息在这些医院内共享，通过公用3G网络可以实现区域内的医疗病历资源共享，实现区域医疗数据逐步实现统一存储和管理，降低区域内医疗成本，并且在一定程度平衡了医疗资源。

4　结语

　　医疗信息化是个综合复杂的工程，而建立计算机网络系统是实现医疗信息化这一工程的重要硬件基础，社区卫生机构在建立网络时要结合实际情况选择快速、高效、成本低廉、适合自身情况的网络连接方式。

本文编号：14986