潍坊市公立医院管理体制改革剖析/医药护理综合论文

  本文关键词：潍坊市公立医院管理体制改革剖析，由笔耕文化传播整理发布。

作者：上海交通大学安泰经济与管理学院赵明等

自20世纪80年代以来，许多国家在不断上升的医疗成本压力和公立医疗机构低效率的困扰下纷纷通过转变政府职能及其与公立医院的关系，推进公立医院的管理体制改革川。改革开放后，我国在有限的财政约束下，为了促进公立医院自身的发展，增强其医疗卫生服务的供给能力，曾一度弱化政府的筹资和宏观调控职能。公立医院在缺乏有效规制的市场竞争中呈现出较强的趋利性，未能充分体现其具有一定福利性质的公益性社会职能，从而导致医疗费用上涨失控，社会就医问题严重。

1、淮坊市公立医院管理体制改革的背景

改革开放以来，山东省潍坊市卫生事业发展迅速，全市拥有卫生机构1625个，资产总值55.6亿元，业务用房159万m2。卫生职工总数32928人。到2005年，全市婴儿死亡率降低到5.78%，孕产妇死亡率为12.63/10万，全市人均期望寿命达71.8岁。法定报告传染病发病率较“九五”期末下降了6%,“十五”期间未发生传染病暴发流行。

同时，与全国大多数地方一样，随着公立医院规模的不断扩大，潍坊市的医疗卫生费用逐年攀升，高昂的费用不仅抑制了群众真实的医疗卫生服务需求，并且严重影响了公立医院社会职能的全面实现针对医疗卫生系统中出现的问题，潍坊市政府在上级政府的大力支持和相关部门的密切配合下，试图从政府对公立医院的管理组织体系人手，通过理清公立医院系统内各部门的权责利和相互关系，以提高政府对公立医院的管理效率，并从体制上推进公立医院内部的管理改革，改善公立医院运行的效率和社会效应。

长期以来，潍坊市公立医院的干部制度、人事制度、分配制度和监督机制僵化，一直保持计划经济体制下，卫生、财政、物价，人事、组织等部门“多头管理”公立医院的管理形式，形成了可谓“五龙治水”的局面。政府与公立医院的职能划分不清，医院的用人机制和分配机制不合理成为潍坊市公立医院管理体制上的主要问题。第一政府有关部门该管的，如资产监管、发展规划、重大决策等，由于种种原因没有完全管起来；不该管的，如干部用人、分配权等，却都归属有关部门，管得太多、太死。第二，医院该有的权力没有，比如自主经营权的缺乏；不该有的权力院长却说了算，比如基建项目、购买大型设备等，医院运行缺乏严格的把关和监督。第三，在用人机制上，干部人事管理实行终身制、任用制，干部只能上不能下，员工只能进不能出．人才流通不畅。第四，分配制度不科学。一方面，医生的收人未能充分体现其劳动价值，该得的得不到，不该得的却拿得过多；另一方面，医院的业务收人与医生个人收人直接挂钩，带来了诊疗行为的扭曲，严重影响了卫生资源的合理分配。第五，政府对公立医院的监管责任没有理清，导致医院管理责任未能落实，出了问题相互推诿，医院服务水平和医疗质量难以提高。潍坊市卫生局领导谈起改革的初衷时说，改革就是要实现“权力归队，责任到位”，促进卫生行政部门责任的落实。

2、淮坊市政府所属公立医院管理体制改革的主要内容

山东省潍坊市卫生部门积极探索新型的公立医疗管理体制，从医疗机构的管理体系、干部制度、人事制度、分配制度、收费制度和监督机制等几个方面进行了有益的尝试，其主要做法如下：

2.1改革管理组织体系，由卫生行政部门归口管理公立医院

为了解决各行政部门权责不清所导致的公立医院管理不到位的问题，潍坊市卫生局拟建立隶属于同级卫生行政部门的医院管理中心对公立医疗机构进行全面管理。2005年12月6日，潍坊市委、市政府印发了《关于进一步加快卫生事业发展与改革的意见》潍发[2005]33号，对卫生行政部门的职能做出了政策规定。针对公立医院的多头管理和政府管理缺位现象时有发生的问题，将原来分属于不同政府部门的公立医院管理职能统一由卫生行政部门负责协调，以便理顺政府部门与公立医院的关系，确保政府监管职能的落实。

潍坊公立医院外部管理的组织体系具有其鲜明的特征：卫生行政部门成为卫生事业的枢纽，既负责在服从上级政府宏观调控的基础上与财政、组织、人事、医保的协调，又承担了对公立医院的监督和支持的职能。这种组织构架的优点主要表现在2个方面：

2.1.1理顺了政府各行政部门对公立医院管理的关系过去，在制度设计上，出于权利的有效分配并相互制衡考虑，将管资产和管人、管事相对分开，这种机制对整体权力是一种侵蚀，有可能导致权力弱化和变形。国有资产管理最后无人负责，是因为公立医院的人、财、物分属有关部门管理，责任不清；卫生行政部门不管人、财，只管事，政府卫生工作落实的难度较大。改革保持了卫生事业的系统性，利于沟通协调，避免了内耗，提高了工作效率，降低了管理成本；由于“权力归队”，组织、人事、财政等部门不再直接面对医院，卫生局也没有分设新的机构，这样，面对公立医院的就是卫生局一个机构，从而有利于做到指导、考核、监管等标准上的统一，使公立医院的管理执行起来顺畅、平稳、有序。同时，潍坊市卫生局卫生监督执法中心是一个与医院管理中心平行的机构，由它对不同性质的医院统一进行全行业监管，从制度设计上体现了对公立医院监管的公平性，也有利于对公立医院监管的真正落实［2］。

2.1.2有效地缓解了“多头管理’，的问题潍坊市公立医院多头管理局面形成的初衷是为了加强对公立医院内部各项事务的管理，由组织部管干部，人事局管人，财政局管钱，国资委管物，卫生局管日常事务；同时，由卫生、药监、物价、工商、质监和劳动等部门共同监督公立医院。多头管理从某种程度上可以加强对公立医院的有效约束，规范其行为，但由于各部门权责不清，多头管理最终导致难以形成管人、管事、管资产相结合的统一体，反而使得人、财、物互相掣肘，公立医院的正常运转效率低下。多头管理一方面使公立医院的管理过死，医院缺乏应有的权利和职能；另一方面也导致了“空白领域”无人管理，问题无人负责或责任单位没有充分调动各方资源的权限导致问题无法解决等矛盾。多头管理导致管理失灵的原因在潍坊市的公立医院体系中主要表现在2个方面：

第一，管理权力的越位与错位。在非垂直化的管理模式中，平行的行政部门之间的权力安排不当将有可能导致越位与错位所带来的管理失效。在公立医院的领导和人事制度安排中，医院院长由组织部任命与考核，院长对组织部负责，导致卫生行政部门的政策措施难以在医院中得到有效贯彻；同时，医院内部的科室主任由卫生部门而非院长任命，院长对科室主任的监管力度弱化，医院缺乏应有的用人权和分配权，难以建立有效的自我管理、自我激励、自我约束、自我改进的内部运行机制，使得其内部的运营效率低下。

第二，管理职能的交*与重复。由于多个部门参与对公立医院的监管，各部门的职责范围界定不清将带来不同部门管理职能的重复。由于不同行政部门的政策目标有所不同，公立医院在面临多个管理者时往往无所适从，或者白行其是。“管办多体’：导致监管主体缺位，医院发展失去控制。如何将作为公立医院所有者政府的权力真正统一起来，实现公立医院所有者政府的权力不仅不缺位，而且也不越位，就成了公立医院管理体制改革的关键所在。潍坊市将各种所有者所需要的权力集中在卫生局下设的事业单位―医院管理中心，让医院管理中心作为出资人代表来行使举办公立医院的责任；医院院长作为经理人来具体管理公立医院的日常事务；卫生局作为政府行政部门对医院管理中心的业绩进行监管；医院管理中心作为政府的代理人管理公立医院，选聘医院院长、考核院长工作绩效、审核医院发展战略；院长组建医院管理层，选聘科主任，制定医院发展战略。这种组织构架理顺了从政府到公立医院内部管理层之间的关系，减少了对公立医院的多方行政束缚，有利于进一步推进“政事分开”。

2.2促进公立医院内部运行机制改革

我国公立医院管理体制改革的目标最终要通过扭转公立医院自身不合理的内部运行机制来实现。潍坊市通过变革公立医院外部的管理组织体系，有力地推动了对公立医院院长的激励约束机制、公立医院的用人机制和收人分配机制三大制度的改革。这三大制度的变化将对公立医院的行为产生根本性的影响。

2.2.1加强对公立医院院长的监管改革前，公立医院的院长由组织部任命，公立医院实行“党委领导下的院长负责制”。在实际运行中，由于缺乏相应的激励与约束机制，在面临市场竞争压力时，公立医院院长们更多考虑的是公立医院和其员工的利益，而忽视公立医院社会职能的实现。部分公立医院的院长在重大项目决策权、剩余价值索取权、国有资产处置权上拥有过大的权限，客观上推动了公立医院的过度逐利行为。潍坊市通过改变对公立医院院长的任命和考核方式，重新规范院长的权力，并加强对公立医院院长的领导，以确保政府办医目标在公立医院层面的实现。公立医院改革后，卫生行政部门受政府的委托，代行资产所有者行使出资人职能，拥有对医院管理团队任免考评奖惩权、收支知情权、经营监督权和发展决策权。实行院长聘任制，院长由所属卫生行政部门聘任，每届任期4年，在一所医院最多任职两届。同时，实行院长年薪制，年薪由基本收人、业绩收人和福利保障3部分构成，总额为本院职工年平均薪酬的3一5倍。基本收人按月定额发放，业绩收人由所属卫生行政部门根据考评情况确定。考评指标包括国有资产安全，医疗质量，医院工作效率，医院收支及成本控制，社会、员工满意度等。年度院长考评不合格的予以警告或免职。潍坊市通过加强对医院非经济指标的考核，并使之与院长的收人直接挂钩，有力地保障了公立医院的发展方向和行为规范。

2.2.2改变公立医院的用人机制潍坊市卫生局取消公立医院行政级别，院长享有用人权、分配权和经营权。取消医院人员编制定额后，医院根据事业发展需要，制定人员编制规划和年度用人计划，经卫生行政部门批准后执行。医院实行全员聘任制，聘用期一般为2年，突出贡献专家与学科带头人可以长期聘用，新进人员由市人才服务中心代理人事关系田。潍坊市的改革打破了计划经济体制下僵化的用人机制，使公立医院拥有了更多的白主权。灵活的人才流动对提高公立医院管理和运行效率，激活医院内部活力和员工积极性都产生了积极的作用。

2.2.3规范公立医院的分配机制公立医院的收人分配制度对医院的激励机制起着决定性作用。政府放权让医院具有“剩余利润索取权”是公立医院趋利性的根本原因，而医务人员工资的构成直接影响他们的工作效率和服务导向。潍坊市卫生局通过推行工资总额制和岗位工资制加强对医院收支结余的控制和对医院工作人员的激励。医院根据年度预算确定工资总额，制定具体的岗位工资，一岗一薪，易岗易薪。制定薪酬重要依据有工作数量、工作质量、工作效率及社会效益等。对有突出贡献的专家、学科带头人给予特殊奖励。此外，卫生局通过实行收支预算审批制和建设项目报批制完善对医院资金的管理和控制。

2.3强化政府对公立医院的监督权

对公立医院的有效监督一直是各种管理模式讨论的核心问题。潍坊市明确了卫生局代表政府行使出资人的职责，为了强化对公立医院的监督权，卫生局对所属公立医院实行“国有资产托管制’，、“总会计师制”、“收支预算审批制”和“建设项目报批制”。实行总会计师制度和财务科长轮岗制，由卫生行政部门聘任总会计师，参与各公立医院的资金预算、运营与监管，确保国有资产的安全，以加强对公立医院的财务监管。

“国有资产托管制”明确了卫生行政部门受财政部门委托，行使公立医院国有资产管理职能，代表政府行使出资人的权利，并签订国有资产安全责任书，形成“国有资产管理一主管部门一单位”三层监管体系，卫生局拥有医院财务知情权、经营管理监督权、医院发展事项决策权。医院对外投资、合资、筹资以及资产出租、转让、抵押、拍卖，无论金额大小，均要编制报告，报市卫生局审批，未经批准，合同、协议一律无效。

“总会计师制”规定，医院实行总会计师委派制，总会计师由卫生行政部门聘任、考评和奖惩管理。总会计师具有双重职责，一是受市卫生局委托监管国有资产；二是在院长领导下参与医院财务管理，进行成本费用预侧、控制与分析，督促医院降低成本，提高效益，搞好医院年度预算、执行和控制，负责审查会签医院所有财务支出。总会计师聘用期限一般为4年，两个任期后要进行轮岗。目前，市属各医院已设立了总会计师，每个医院原则上只能开设一个收人户和一个支出户，由所属卫生行政部门管理。

“收支预算审批制”规定，医院财务收支预算需由卫生行政部门批准，收支节余要先批后用，年度收支预算执行情况作为院长考评重要内容。为了规范剩余价值索取权，卫生局规定，所属公立医院业务收支结余不含人员经费和修购基金的50％一60％为薪酬总额，包括工资、奖金、福利、保险等；40％一50％用于医院发展。医院根据上年工资总额，结合本年效益预测，于每年11月提出一下年度预定数额，编制预算。次年1月20日前，编制本年度工资总额报告，经卫生行政部门、财政部门审定后执行，多退少补。“建设项目报批制”规定，报批形式分审批、备案和自定3种形式。“成本性支出”不报不批，“薪酬性支出”只报不批，“发展性支出”必须报批。基本建设、20万元以上设备购置、10万元以上房屋设备修缮等重大发展事项实行审批制。政府通过加强对重大项目的监控，更好地控制公立医院的发展规模，提高国有资产的利用率和卫生资源配置的效率，同时，减少了对医院日常性支出的行政干扰。在完善医疗服务质量监管方面，潍坊市卫生局通过革新处理患者投诉的程序，并将处理的结果直接纳人对相关工作人员的绩效考评，以此加强对医疗服务质量的监控。另外，还规定了各医院药品收入比例，如果医院未能达标，院长会被扣分甚至解聘。

3、改革的成效

潍坊市公立医院的改革在明确了公立医院的性质和政府出资人角色的基础上，实现了公立医院外部管理体制和内部运行机制的变革，在一定程度上扭转了公立医院的趋利性行为。2006年1一10月份，局直医疗机构门诊人次同比增长10.8%，出院人数同比增长9.0%，手术例数同比增长13.2%,而业务收入同比下降2.1%，门诊收费水平下降2.7%，床日费用下降9.6%，每出院人次费用下降14.8％。与此相比，同期全国省属公立医院门诊人均医疗费用上涨9.9%，药品费用比重为53.0%，出院人均医疗费用上涨10.6％。由此不难看出，潍坊市的改革在使公立医院服务量增加的同时，有效地控制了服务费用的上涨。在潍坊市2006年市政府组织民众参加的企业“双评”中，卫生部门在86个参评部门位列42位，较2005年上升26位，是参加“双评”以来获得最好的名次。同时，我们还收集了潍坊市6家市属公立医院在改革前(2005年和改革后2006年医院运行的相关指标，见表1。通过均值对比可以发现，首先，改革后，潍坊市公立医院结余的增加主要来自成本的减少而非收人的增加；其次，药品收人占医院总收人的比重开始下降，而政府的财政投人所占比重上升，医院收人的组成结构较改革前更为优化；再次，医院的门诊均次费用和住院均次费用都有不同程度的下降，而医院的服务量则呈现增长趋势，可见，费用控制没有影响医院服务的提供；最后，医院的资产负债率和CT阳性率都保持了稳定

4、有待进一步解决的问题

4.1卫生行政部门的协调问题，

公立医院的改革是一个复杂的体系，需要多方的参与和支持。在潍坊市新的公立医院外部管理体制中，卫生行政部门作为公立医院的监管部门承担了为公立医院协调人、财、物等各项资源的职能。如何平衡各项资源的需求与供给，协调公立医院与其他政府行政部门之间的关系是这种模式下卫生行政部门面临的一大挑战。改革之前，公立医院与各类政府部门直接联系，，给公立医院带来了不少负担，这是公立医院院长们的普遍反映，但是，在新的模式下，卫生部门能否协调好其他部门对卫生的投人以及各类资源在公立医院之间的分配仍值得探讨。

4.2公立医院用人机制的落实问题

在对潍坊市公立医院院长的调研中发现，院长们普遍认为，医院缺乏确保自身发展的一些应有的权力。而医院的用人权是这一问题的焦点。在原有体制下，一方面受编制限制，医院人才引进受阻；另一方面，医院人才流动出口不畅，既增加了医院成本，又影响了医院运行效率，同时，不利于医院培育公平、高效的竞争机制。潍坊市公立医院用人制度的改革受到了医院院长的欢迎，但这一制度在全国范围内的推广有可能面临来自组织、人事等部门的阻力。因此，潍坊改革模式的推广还有赖于上级政府部门给予制度和政策上的更大支持，进一步推动公立医院在内部运营上的自主化。

4.3如何避免政府失灵的问题

相对于“管办分离”模式，潍坊模式由于代理链最短，因此，代理效率也就最高。然而，权力的调整会带来一些新的问题。首先，根据“权、责、利一致”的原则，权力的扩大应该伴随着责任的强化。此次改革在设计方案时，只强调卫生行政部门权力的集中，但并没有出台相应的责任强化配套政策。其次，改革后，卫生行政部门不但需要对所有医院实现监管，还要举办好公立医院，使以现有行政人员的规模、素质能否担任原来本不熟悉的经济管理职能这一问题受到了普遍关注。而管理学中“帕金森定律”表明，行政部门总是追求预算最大化与机构规模最大化，如果大量招聘专业人员充实管理团队，又面临能否避免机构膨胀的难题。而且，此次改革后，卫生行政部门拥有对医院收支预算权、发展决策权；对医院管理团队任免、奖惩权；对总会计师的聘任、考评、奖惩权，其权力大大加强，而是否出现新的寻租行为，是否需要有相应部门对卫生行政部门进行监督，此次改革方案设计上没有体现。最后，卫生行政部门管理人员收益与医院无关，医院设备基建发展、学科建设发展的资金需要漫长的行政审批程序，如何避免卫生行政部门管理人员对市场反应性的漠视，需要通过进一步的机制设计和配套制度改革来完善现行的模式。

致谢：本研究得到卫生部政策法规司的资助，现场调研得到滩坊市人民政府的大力支持与配合，在此作者表示衷心地感谢。

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