不同镇静方法对下肢手术椎管内麻醉老年患者术后认知功能的影响

　　术后认知功能障碍(Post—Operative Cognitive Dysfune—tion，POCD)是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症，其发病机制目前还不十分清楚，术后认知功能障碍的可能诱发因素主要包括高龄、术中不良事件、术中麻醉药物的用量以及术后麻醉药物残留等? 。POCD在临床上主要表现为认知功能异常、记忆损害、语言表达能力下降、人格和社会整合能力改变等 ，对患者的日常生活和工作带来了严重的影响。我院自2012年至2013年5月以麻醉前使用咪唑安定与右美托咪，观察2者对老年患者术后认知功能障碍的影响，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料选取2012年5月 013年5月我院收治的60例实施下肢手术椎管内麻醉的老年患者为研究对象，所有患者术前均无心、肺、脑、肝、肾功能异常，无BMI>25或<18，5；无MMSE评分<23分；无精神异常，无服用镇静催眠药史。随机观察组和对照组各30例，观察组患者男性17例，女性13例；年龄60～78岁，平均年龄(64．7±5．3)岁；按照美国麻醉师协会(ASA)的麻醉前患者体质及手术危险性分级：ASA I级24例，ASAII级6例；髋关节置换12例，膝关节置换2例，髋关节周围骨折内固定手术16例；体重49～78 kg，平均体重(61．5±6．4)kg；对照组患者男性16例，女性14例；年龄6O～75岁，平均年龄(63．9±6．1)岁；按照美国麻醉师协会(ASA)的麻醉前患者体质及手术危险性分级：ASA I级25例，ASAlI级5例；髋关节置换11例，膝关节置换2例，髋关节周围骨折内固定手术l7例；体重45～75 kg，平均体重(60．9±7．3)kg；2组患者在年龄、性别、体重、身体状况等方面均无显著差异(P>0．05)，具有可比性。

　　1．2 方法实验组患者采取右旋美托咪定于麻醉诱导后按0．5～1．0 txg·kg 给予负荷剂量，输注时间为15 min，然后再按0．3～1．0 g·kg～·h 持续泵人，直至手术结束前15 min停药；对照组患者采用静脉注射负荷量咪唑安定0．03— 0．1 g·kg。。输注15 rain后以0．03—0．1 ·kg～·h剂量维持，直至手术结束前15 min停药，开始手术，及时处理低血压，监测患者术中的血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征指标，笔耕论文，调整药物剂量维持Ramsay评分3～4分，撤机前停药。

　　1．3 观察指标分别于术前1 d及术后7 d用MMSE量表、韦氏成人记忆量表、智力量表对患者进行神经精神功能测试。简易智能量表(Mini—Mcnt出State Examination score，MMSE)包括时间、空间定向力、延迟已忆力、注意力及计算力，语占表达力等，总分为30分，<23分为认知功能缺陷，韦氏成人记忆量表测试项目包括累加、视觉再生、想学习、数字广度分为顺向和逆向两部分，分数高功能好；韦氏成人智力量表修订版中的数字符号、联线实验。术后认知功能障碍的判断采用国际POCD研究小组推荐的判断标准。

　　(术后认知功能障碍的判断采用国际POCD研究小组推荐的复合z分法，即9项测试的复合z分大于1．96或有两项单项测试的z分大于1．96即认为该病人出现了术后认知功能障碍)。

　　1．4 统计学方法应用SPSS 16．0统计软件对所搜集的数据进行统计学处理分析；计量资料用均数±标准差( ±s)的形式表示，采用t检验，计数资料用 检验，P <0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 2组患者术后发生认知功能障碍的比较 观察组患者术后第1天与第7天认知功能障碍发生率分别为13．3％和0，显著低于对照组患者的26．7％ 和10．0％ ，差异显著(P<0．05)。

　　2．2 2组患者MMSE评分比较2组患者术前MMSE评分无显著差异(P>0．05)，术后第1天和第7天MMSE评分均与术前相比均显著下降(P <0．05)，术后第7天较术后第1天MMSE评分明显升高，差异显著(P <0．05)，有统计学意义；观察组患者术后第1天和第7天MMSE评分均显著高于对照组，差异显著(P <0，05)，有统计学意义。

　　3 讨论术后认知功能障碍好发于需接受手术的老年患者，而骨科手术创伤较大，手术时间较长，老年患者在加上器官老化以及高血压、冠心病以及糖尿病等基础病，导致手术耐受性较低，POCD的发生率也越高。NKaouaB等通过对股骨颈骨折的老年病人的观察发现44％术后有不同程度的精神障碍 ；Parikh等通过研究发现非心脏手术认知功能紊乱发生率达60％；万林骏通过研究认为骨科手术是POCD的高风险手术，尤其是在年龄大于75岁的老年髋关节骨折患者骨科大手术认知功能紊乱发生率可达13％ ～41％；王瑛等通过研究认为术后第2至第7天会对患者的认知功能造成进行性损害，高峰期为术后第4或第5天 ；疏树华等通过研究发现4．8％患者术后6—12周仍存在有认知功能紊乱，其中24．7％的病人表现出严重的认知功能改变。

　　右美托咪定(DEX)是美托眯定的活性右旋异构体，为咪唑类衍生物，是一种新型的具有高度特异性.一肾上腺素受体激动剂，其化学名为：(+)一4一(S)一[1一(2，3-二甲基苯基)乙基]一lH·咪唑盐酸盐。具有镇静催眠和镇痛、降低交感神经活性、维持术中血流动力学平稳、防止应激反应、减少麻醉和镇痛药用量、抗寒战等有益的临床特性，从而被广泛应用于临床麻醉中，而且易于唤醒，无呼吸抑制，具有明显的抗炎作用，刘涵等通过对芬太尼复合丙泊酚组和芬太尼复合右旋美托咪定两种ICU镇静方案对患者认知功能的影响，结果发现丙泊酚组患者的认知功能出现下降，而右旋美托咪定组患者的认知功能则升高。彭志友通过对比右旋美托咪定和劳拉西泮镇静在ICU感染患者中预后的作用，结果发现应用右旋美托咪定的患者镇静后没有认知功能障碍，不需要机械通气的时间均比劳拉西泮组长，而且死亡率也比劳拉西泮组低。李伟等通过对右旋美托咪定与术后谵妄关系的研究，结果显示右旋美托咪定组谵妄发生率低于丙泊酚组和咪达唑仑组，由于右旋美托咪定为高选择性 肾上腺素能受体激动剂，不但不影响其他神经递质、不干扰术后呼吸和睡H民、不影响胆碱能系统，而且还可减少阿片类药物和丙泊酚等的用量。

　　咪唑安定是水溶性苯二氮革类药物，具有作用迅速、副作用少、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性，根据咪唑安定的不同剂量和血浆中浓度的不同，产生不同的临床效应，咪唑安定静注0．025～0．070 mg·kg～，血浆浓度达75—100 P．g·L～，产生抗焦虑和镇静作用，并会出现短暂的顺行性记忆缺失，产生中枢神经系统的抑制效应。静注0．15～0．2 mg·kg～，血浆浓度达500 ng·kg后，出现意识丧失。Boyd B C等通过研究发现，咪达安定影响数字广度任务的执行，对词汇归类回忆的影响尤其明显，表明该药可使短时记忆受损，同时对情景记忆的损害更甚 。Barker等通过对10项研究荟萃分析，结果显示平均使用1O年苯二氮类药物，可导致词语记忆、注意力、视空间能力、问题解决能力等12项认知功能受损；Yu TP等通过监测与记忆有关的事件相关电位(ERPs)，发现咪唑安定损害认知功能，尤其是长时记忆。本研究结果显示观察组患者术后第1天和第7天POCD发生率均低于对照组，差异显著(P<0．05)；术后第1天和第7天MMsE评分观察组术显著高于对照组，差异显著差异显著(P<0．05)。因此，右美托咪啶作为术前或局部麻醉辅助药物，可达到适度的、良好的镇痛，完善健忘，减轻应激反应，可以减少术后认知功能障碍的发生率，值得在临床推广应用。

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