关节镜下手术治疗膝关节半月板囊肿17例体会

　　半月板囊肿发病率不高，一般认为继发于半月板撕裂，临床上多表现为膝关节间隙出现肿物，压痛不明显。

　　2011年2月～2013年3月，我科应用关节镜下行半月板成形术或修复术，对囊肿根据大小行切除术或内引流术，治疗半月板囊肿17例，效果满意，现报告如下。

　　临床资料1 一般资料本组17例，男性8例，女性9例；年龄38～82岁，平均53．6岁。患者均以膝关节症状为主诉，其中膝旁包块并压痛11例，膝关节疼痛4例，交锁2例。患者术前均行膝关节MRI检查确诊为半月板囊肿，且均合并半月板损伤，其中外侧半月板损伤13例，内侧半月板损伤4例。

　　2 手术方法采用腰麻或者硬膜外麻醉，使用气囊止血带。

　　镜检前用注射器经皮向囊肿内注射0．1～0．2ml美兰溶液。

　　常规髌下前外侧、前内侧入路进入膝关节，依次探查关节各间室，进行关节腔的全面检查。手术分半月板的处理和囊肿的处理两个部分。对于囊肿的处理，循美兰溢出处可确定囊肿内侧开口部位，一些小的位于关节内的囊肿可用刨削刀予于彻底的清除；而那些较大的位于关节外的囊肿，可使用刨削刀扩大囊肿内口使其与关节腔相通减压，清理囊肿内容物，切除囊肿内分隔。往往囊肿内口被半月板遮挡，可沿半月板与关节囊间隙刨削至囊肿所在部位，同时仔细探查半月板的损伤情况和稳定性。对半月板放射状撕裂，可以切除半月板至撕裂的边缘；半月板的水平撕裂可行全关节内的缝合方式(inside—in)缝合；半月板的复合型损伤，进行半月板全部切除术或半月板成形术。半月板后角损伤可以在囊肿切除后使用由关节内到关节外的缝合方式半月板缝合器(Smith&Nephew Fastfix)缝合，而体部和前角的损伤用由关节内到关节外的缝合方式(inside—out)半月板缝合器(1ivatee双针型)缝合。对于关节内可能存在的其它病损(软骨软化剥脱、关节内游离体、滑膜增生)同时给予相关处理。在17例半月板囊肿的治疗中，有12例在关节镜下行囊肿减压术并缝合撕裂半月板，有5例在关节镜下行囊肿减压术并行半月板的切除或成形术。

　　3 结果17例手术切口均I期愈合；因手术持续时间短，术后早期功能锻炼及下地行走，无深静脉血栓发生。部分老年患者术后关节肿胀时间略长，约3—4周。

　　手术前及手术后6、12、24、36、48、72h行静止和活动时疼痛视觉模拟评分(VAS)比较，关节静止状态下差异无统计学意义(P>0．05)，关节负重活动时差异有统计学意义(P<0．05)。

　　13例获得长期随访(4例失访)，时间3—24个月。均未发现囊肿复发；按Lysholm膝关节功能评分，术前评分为(43．3±16．2)分，术后为(85．4±11．4)分，差异有显著性(P<0．005)。

　　讨论半月板囊肿的病因和治疗尚存在争议，目前认为其发病与半月板撕裂有极大的相关性，特别是半月板的水平撕裂，如果这种水平撕裂完全，裂口与关节腔相通，笔耕论文，就形成典型的水平裂。该观点认为，水平撕裂的半月板在膝关节运动中可呈抽气简样将关节液抽吸至半月板包膜下形成半月板囊肿。

　　而半月板与滑膜连接的部位结构松散，形成外松内紧的特点，所以囊肿容易向外突出。半月板囊肿一般分为3型，即半月板内、半月板旁和滑膜囊肿，且外侧明显多于内侧。

　　半月板囊肿的非手术治疗方法疗效差，存在较高的复发率 。传统治疗方法基本上为开放手术切除半月板囊肿同时行半月板全切术 ，多项研究发现切除半月板后膝关节退行性骨关节炎发生率高达81．3％。甚至部分半月板囊肿(滑膜囊肿型)当作普通的体表包块予以切除，手术后远期疗效不佳，膝关节症状无法得到缓解。考虑半月板囊肿的形成机制，我们认为半月板囊肿是半月板损伤的表现，所以在治疗上一定不要只考虑囊肿，而是要按照半月板损伤的原则进行治疗。半月板对于关节软骨的保护作用已经成为共识，部分或者全部切除半月板将会大大增加骨性关节炎发生的概率，所以术中要在保证半月板稳定的基础上最大程度地保留半月板，红区的半月板损伤予以缝合修复；同时尽可能的清除囊壁，对于关节外的巨大滑膜囊肿，应尽可能扩大内口，充分减压。

　　通过对本组17例半月板囊肿的关节镜下治疗的效果观察，我们认为关节镜手术治疗半月板囊肿创伤小、效果好。

　　与传统的开放手术相比，在关节镜下手术首先可以进一步全面的了解膝关节内的各种病损并给予相关处理；其次可以明确半月板损伤的类型和程度，并可根据具体情况选择缝合修复、成形或切除半月板，尽可能地保留了半月板组织，对术后功能的恢复以及减少骨关节炎等并发症的发生有着重要的意义。但是，对于巨大的滑膜囊肿型半月板囊肿单纯行半月板切除并囊肿的减压引流，囊肿是否存在复发的可能，究竟多大的囊肿会有复发的高风险而需要进一步处理，尚未见相关文献报道。本组病例中有1例滑膜囊肿型(术前MRI示囊肿体积约22mm ×57mm×35mm)因时间短，在密切随访中。

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