泌尿外科后腹腔镜手术150例分析

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泌尿外科后腹腔镜手术150例分析

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摘自：毕业论文提纲本文没有将精索静脉曲张术纳入本文的分析与讨论,本文作者将另行作文讨论总结。

袁寒秋（平江县伍市镇中心卫生院   湖南平江  414517）
【中图分类号】R691   【文献标识码】A   【文章编号】1672-5085 (2011)12-0031-02
【摘要】  目的  分析泌尿外科后腹腔镜手术的得与失。方法  为150例病人作泌尿外科后腹腔镜手术.其中肾上腺手术43例,肾囊肿去顶减压术32例,肾盂切开取石术17例，单纯肾切除术28例，肾部分切除术5例，肾输尿管全切术8例，输尿管切开取石术10例。并对15例后腹腔镜肾切除术和13例肾开放式切除术作对比。结果  137例（91。33%）完成手术。中转开腹手术13例。肾切除手术中，腔镜组的出血量与术后康复时间少于开放手术组。结论  腔镜手术适于治疗肾上腺、肾、输尿管疾病。具有创伤小、安全、术后康复快等优点。
【关键词】  泌尿系疾病  后腹腔镜手术

【Abstract】 Objective:To analyze the urological laparoscopic surgery gains and losses Methods:150 patients after laparoscopic surgery for urollgy.Of which 43 cases of adrenal surgery,renal cyst decompression spire of 32 cases,pelvis open strons surgery in 17 cases,28 cases of simple nephrectomy.partial nephrectomy in 5 cases,ureteral hysterectomy in 8 cases.ureteral incision in 10 cases.On  15,13 cases of  laparoscopic surgery and open nephrectomy be compared by some observers project.Results:137 cases (91.3% completed surgery, nephrectomy in 13cases converted to laparotomy,bleeding after laparoscopic surgery group,postoperative recovery time ,less than the open surgery group.Conclusion:Laparoscopic urgery is suitable for treatment after the adrenal gland,kidney,ureter.Less invasive,safe,quick recovery and so on.
【Key words】laparoscopic surgery for urological diseases
        我院于2008年1月至2010年8月，对150例泌尿外科病人施行后腹腔镜手术（以下简称“腔镜手术）”，取得了一些经验教训，现分析报道于下：
        1资料和方法
        1.1临床资料   本组150例中，男114人，女36人。年龄11—71岁，平均45.4岁。肾上腺手术中,皮质病变43例(原发性醛固酮增多症、库兴综合征等)，嗜铬细胞瘤3例，其它病变4例。肾脏手术中，囊肿去顶减压术32例（单纯性肾囊肿、多囊肾、肾盂旁囊肿）肾盂切开取石术17例，单纯肾切除术28例，肾部分切除术5例，肾输尿管全切术8例，输尿管切开取石术10例。
        1.2手术方法   141例作气管插管全身麻醉，9例作连续硬膜外麻醉。病人取健侧卧位，将腰抬高。先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口,插入气腹针,向腹膜后间隙充入二氧化碳气体,再插入10mmTrocar。用窥镜稍作分离后,插入自制水囊,内注生理盐水300-600ml扩张腹膜后间隙,3-5分钟后放掉,在窥镜监视下于肋缘下腋前和腋后线上再各作一切口，分别插入10mm、5mmTrocar。二氧化碳气腹压维持在13-15mmHg。
        1.2.1肾上腺手术  详细过程见周水根等报到[1]。
        1.2.2肾脏手术  步骤与开放手术基本雷同。
        1.2.3输尿管手术  按常规步骤作完手术,先经腹腔镜放置输尿管内双丁管,若不成功,患者改为截石位,用输尿管镜插至切口处，插导丝于肾盂，再将双丁管予以安置。
        1.3统计学处理  采用t检验，比较肾切除术组的腔镜手术（称“A”组）和开放手术组（称“B”组）4项结果，看是否有统计学意义。
        2  结果
        2.1用后腹镜手术与开放手术行肾切除术结果比较,见表1。
        表1   后腹腔镜与开放式肾切除术结果比较
        
        2.2手术并发症 137例完成手术(91.3%)。术中大出血17例,16例发生在腔镜手术的初期,经常规止血后暂时止血,其中13例转入开腹手术。3例并发切口感染,经保守治疗痊愈。本组无死亡病例。
        2.3中转开腹 此组13例,全部为肾切除术病人。主要原因为术中出血难以止住。本组的这一状况,与周水根等报道的情况不同[2]。
        2.4随访 本组共随访147例,随访时间3月━1.5年,均好转。
        3  讨论
        3.1肾上腺良性疾病是腔镜手术的最佳适应症之一  恶性肿瘤一则病例少,二则手术困难,转往上级医院治疗。本组43例肾上腺手术,包括库兴综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等，手术效果均较满意。肾上腺的质地松、脆，容易发生出血，若有条件，术中应尽量采用超声刀等切割工具，以取得较好的止血效果。同时，要有效地阻断中央静脉和膈下动脉，防止出血。
        3.2腔镜手术的局限性防止并发症  腔镜手术的部位是在腹腔后间隙.这里,不仅空间狭窄,而且布满了许多小血管以及脂肪组织,手术时必须将此空间予以扩张。这和腹腔的确不一样，腹腔内容易找到明显的解剖标志，所以说腔镜手术的风险较大，难度较高。因而，对施术者的技术要求肯定要比开腹手术要求高一些。实际上，腔镜手术的全过程都有可能出现并发症。施术者首先要对此有一个充分的认识。文献指出[3.4]腔镜手术,对循环与呼吸功能会产生多个方面的影响。患者血中二氧化碳的分压,在充气后10分钟,会开始上升,并且随手术时间的延长而缓慢增高。这就警示对老年病人,对呼吸功能比较差的病人应该慎用这一手术。为了减轻这一高碳酸血症发生的可能,应该鼓励病人在术中增加呼吸频率,将体内过多的二氧化碳排出体外。我们的体会是,要预防损伤性并发症的关键有以下几点:第一,施术者对该局部解剖应烂熟于心。第二,手术过程中的耐心、细心与责任心都必须强。实际上，术中单纯的腹膜破裂可以不予处理，术后一般不会留下后遗症。但是这一破裂却影响手术的整体过程，所以还得尽量不出意外为好。再则，用超声刀或电切分离肾上腺时，一般部位的出血可用电凝、生物蛋白胶或止血纱布止血。中央静脉一定得用钛夹夹闭。而肾动、静脉出血则是危及生命的并发症，施术者一定要细心分离，阻断。一旦出血，定不能慌张，多数情况用钛夹可以夹住，但用钛夹过多又容易造成松动、脱落，所以必要时应果断地开放止血。而锁扣夹处理肾蒂，不失为效果可靠的方法。
        3.3开展后腹腔镜泌尿处科手术,一定要掌握好适应症与禁忌症.在这一个问题上,叶章群在相关文献上已进行了较好的归类总结[5]。只有在具备足够技术与设备条件后，才能考虑去拓展新的手术领域。绝不要逞能、冒险，以至酿成不必要的医疗事故。
        3.4本文没有将精索静脉曲张术纳入本文的分析与讨论,本文作者将另行作文讨论总结。
        3.5从本文表1中可以看出,用后腹腔镜手术作肾切除手术比开放式肾切除手术,在术中出血量、术后排气时间、术后住院天数上，前者都优于后者。而在手术时间上，后者比前者相对要短，这是因为我们是基层医院的施术者，在后腹腔镜手术的运用上显然有些笨拙。我们认为，随着手术例数的增多，我们能在保证手术安全的基础上尽快缩短这一差距。
        参 考 文 献
        [1]周水根,张征宇,高建平等.腹腔镜手术治疗肾上腺疾病[J].医学研究生学报，2002.15(6):505━506.
        [2]周水根,张征宇,葛京平等.泌尿外科后腹腔镜手术500例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2007.12(3):202━205.
        [3]王永光,张利东,徐建国等.全麻下后腹腔镜手术对循环和呼吸功能的影响[J].中国内镜杂志，2005，11（1）：15━18.
        [4]StreickR.Decailliot F.Pemey C et ol Increased ear—bon dioxid absorption during retroperitoneal Laparoscopy[J]. Br J Anaesth.2003,91(6):793-796.
        [5]叶章群,曾晓勇.腹腔镜泌尿外科新进展[J].中国现代手术学杂志.2003，，7（5）：322—324.

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