深圳市某三级医院1585例医疗不良事件回顾性分析及风险防范
发布时间：2024-03-02 19:19
目的:通过对深圳市某三级医院1585例医疗不良事件进行回顾性分析,明确导致不良事件发生的相关危险因素及具体原因,进而提出针对性改进策略,并从完善制度,优化系统流程,创新管理模式等方面探讨如何减少不良事件的发生,为保障患者安全提供决策依据。方法:回顾性分析法,对某三级医院2016年10月至2018年10月期间上报的不良事件进行归纳整理,筛选出发生率排名前四位的事件进行回顾性分析,主要包括不良事件类型,严重指数分级,导致错误的危险因素,错误发生环节,发生规律,导致的后果,根因分析及改进措施等;采用spss17.0进行数据录入及统计分析,一般材料采用百分比进行描述分析,采用秩和检验,c2检验,Fisher确切概率法分析导致伤害的相关因素,相关因素与与损伤结局间关系,检验水准a=0.05。结果:(1)2016年10月-2018年10月间,发生率排名前四位的不良事件依次是用药错误事件(medication error,以下简称ME),跌倒坠床事件,压疮护理事件,非计划拔管事件,分别占2016年10月-2018年10月所有不良事件的57.8%(1133例),14.4%(282...
【文章页数】：83 页
【学位级别】：硕士
【文章目录】：
摘要
abstract
第1章 前言
1.1 研究背景
1.1.1 患者安全问题在全世界范围内面临挑战
1.1.2 患者对医疗质量要求不断提高
1.1.3 患者安全问题成为医疗卫生领域高度关注的话题
1.1.4 现代医院管理制度及模式对保障患者安全提出了更高要求
1.2 国内外研究现状
1.2.1 国内外医疗不良事件分类
1.2.2 国内外医疗不良事件分级
1.2.3 国内外医疗不良事件上报系统差异
1.2.4 国内外医疗不良事件处理分析对比
1.3 研究意义
1.4 研究目的
1.5 相关概念
1.5.1 用药错误
1.5.2 跌倒
1.5.3 压疮
1.5.4 非计划拔管
1.6 本研究中该三级医院不良事件管理模式
1.6.1 非惩罚上报制度及电子化上报系统
1.6.2 成立专门不良事件小组负责管理全院不良事件
1.6.3 公开披露文化的推广与实施
1.6.4 注重医疗近失(near miss)事件的上报
1.6.5 不良事件严重指数分析(SI=Severity Index)
第2章 材料与方法
2.1 一般资料
2.2 研究内容
2.3 研究方法
2.3.1 回顾性分析法
2.3.2 文献回顾法
2.3.3 访谈法
2.3.4 统计学方法
2.4 相关标准及依据
2.4.1 用药错误分级标准
2.4.2 跌倒坠床不良事件伤害分级
2.4.3 压疮风险评估采用Braden压疮评分表
2.4.4 不良事件发生根因分类
2.5 质量控制
2.6 伦理学问题
2.7 技术路线图
第3章 结果
3.1 用药错误事件
3.1.1 用药错误患者基本特征
3.1.2 用药错误分级
3.1.3 用药错误类型及发生环节
3.1.4 用药错误所涉及药品分布
3.1.5 用药错误上报人员构成
3.1.6 用药错误责任主体构成
3.1.7 不同责任主体导致的用药错误分级情况对比
3.1.8 用药错误根因分析
3.2 跌倒坠床不良事件
3.2.1 跌倒坠床事件患者基本情况
3.2.2 跌倒坠床患者风险评估状况
3.2.3 跌倒坠床分布特征及损伤结局
3.2.4 相关因素(变量)与跌倒/坠床伤害程度的非参数检验
3.2.5 陪护情况、辅助工具使用、事发情境与跌倒坠床损伤结局关系..
3.2.6 风险评估状况、ADL评分与跌倒坠床损伤结局关系
3.2.7 跌倒/坠床发生后医疗干预介入与伤害程度分析
3.2.8 不同状态患者跌倒原因分布
3.2.9 跌倒坠床事件根因分析
3.3 压疮护理不良事件
3.3.1 压疮患者基本资料
3.3.2 压疮分期、性质及风险评估
3.3.3 压疮发生部位
3.3.4 压疮发生原因分析
3.4 非计划拔管事件
3.4.1 非计划拔管事件患者基本资料及管道脱出情形
3.4.2 非计划拔管事件严重指数分级
3.4.3 相关因素变量与非计划拔管事件伤害严重程度的非参数检验
3.4.4 非计划拔管事件根因分析
第4章 讨论
4.1 危险因素对于制定风险防范策略具有重要借鉴意义
4.2 医师开处方环节是导致用药错误的源头
4.3 护士的风险意识及护理水平对保障用药安全至关重要
4.4 临床药师是保障安全用药的关键
4.5 加强医护患沟通是减少错误的重要方式
4.6 相关危险因素与跌倒坠床伤害程度关联性分析
4.7 压疮不良事件分析
4.8 相关危险因素与非计划拔管损伤结局关联性分析
4.9 根因分析法对不良事件管理及改进具有导向意义
第5章 结论
第6章 建议
6.1 根据危险因素采取针对性措施减少不良事件发生
6.2 加强高风险人群及重点科室的监控护理
6.3 加强药师队伍建设,提高医护人员安全合理用药知识及培训
6.4 加强护士安全教育与培训,提高护理水平与质量
6.5 利用科学的质量管理工具对不良事件进行质量持续改进
6.6 加强患者安全信息化系统建设
6.7 健全不良事件管理制度,完善不良事件管理体系
6.8 预防为主,优化系统,院科协同,持续改进
第7章 展望
7.1 本次研究的特色
7.2 存在的问题
7.3 进一步工作的方向
致谢
参考文献
攻读学位期间的研究成果
综述
参考文献
本文编号：3917274
【文章页数】：83 页
【学位级别】：硕士
【文章目录】：
摘要
abstract
第1章 前言
1.1 研究背景
1.1.1 患者安全问题在全世界范围内面临挑战
1.1.2 患者对医疗质量要求不断提高
1.1.3 患者安全问题成为医疗卫生领域高度关注的话题
1.1.4 现代医院管理制度及模式对保障患者安全提出了更高要求
1.2 国内外研究现状
1.2.1 国内外医疗不良事件分类
1.2.2 国内外医疗不良事件分级
1.2.3 国内外医疗不良事件上报系统差异
1.2.4 国内外医疗不良事件处理分析对比
1.3 研究意义
1.4 研究目的
1.5 相关概念
1.5.1 用药错误
1.5.2 跌倒
1.5.3 压疮
1.5.4 非计划拔管
1.6 本研究中该三级医院不良事件管理模式
1.6.1 非惩罚上报制度及电子化上报系统
1.6.2 成立专门不良事件小组负责管理全院不良事件
1.6.3 公开披露文化的推广与实施
1.6.4 注重医疗近失(near miss)事件的上报
1.6.5 不良事件严重指数分析(SI=Severity Index)
第2章 材料与方法
2.1 一般资料
2.2 研究内容
2.3 研究方法
2.3.1 回顾性分析法
2.3.2 文献回顾法
2.3.3 访谈法
2.3.4 统计学方法
2.4 相关标准及依据
2.4.1 用药错误分级标准
2.4.2 跌倒坠床不良事件伤害分级
2.4.3 压疮风险评估采用Braden压疮评分表
2.4.4 不良事件发生根因分类
2.5 质量控制
2.6 伦理学问题
2.7 技术路线图
第3章 结果
3.1 用药错误事件
3.1.1 用药错误患者基本特征
3.1.2 用药错误分级
3.1.3 用药错误类型及发生环节
3.1.4 用药错误所涉及药品分布
3.1.5 用药错误上报人员构成
3.1.6 用药错误责任主体构成
3.1.7 不同责任主体导致的用药错误分级情况对比
3.1.8 用药错误根因分析
3.2 跌倒坠床不良事件
3.2.1 跌倒坠床事件患者基本情况
3.2.2 跌倒坠床患者风险评估状况
3.2.3 跌倒坠床分布特征及损伤结局
3.2.4 相关因素(变量)与跌倒/坠床伤害程度的非参数检验
3.2.5 陪护情况、辅助工具使用、事发情境与跌倒坠床损伤结局关系..
3.2.6 风险评估状况、ADL评分与跌倒坠床损伤结局关系
3.2.7 跌倒/坠床发生后医疗干预介入与伤害程度分析
3.2.8 不同状态患者跌倒原因分布
3.2.9 跌倒坠床事件根因分析
3.3 压疮护理不良事件
3.3.1 压疮患者基本资料
3.3.2 压疮分期、性质及风险评估
3.3.3 压疮发生部位
3.3.4 压疮发生原因分析
3.4 非计划拔管事件
3.4.1 非计划拔管事件患者基本资料及管道脱出情形
3.4.2 非计划拔管事件严重指数分级
3.4.3 相关因素变量与非计划拔管事件伤害严重程度的非参数检验
3.4.4 非计划拔管事件根因分析
第4章 讨论
4.1 危险因素对于制定风险防范策略具有重要借鉴意义
4.2 医师开处方环节是导致用药错误的源头
4.3 护士的风险意识及护理水平对保障用药安全至关重要
4.4 临床药师是保障安全用药的关键
4.5 加强医护患沟通是减少错误的重要方式
4.6 相关危险因素与跌倒坠床伤害程度关联性分析
4.7 压疮不良事件分析
4.8 相关危险因素与非计划拔管损伤结局关联性分析
4.9 根因分析法对不良事件管理及改进具有导向意义
第5章 结论
第6章 建议
6.1 根据危险因素采取针对性措施减少不良事件发生
6.2 加强高风险人群及重点科室的监控护理
6.3 加强药师队伍建设,提高医护人员安全合理用药知识及培训
6.4 加强护士安全教育与培训,提高护理水平与质量
6.5 利用科学的质量管理工具对不良事件进行质量持续改进
6.6 加强患者安全信息化系统建设
6.7 健全不良事件管理制度,完善不良事件管理体系
6.8 预防为主,优化系统,院科协同,持续改进
第7章 展望
7.1 本次研究的特色
7.2 存在的问题
7.3 进一步工作的方向
致谢
参考文献
攻读学位期间的研究成果
综述
参考文献
本文编号：3917274
本文链接：https://www.wllwen.com/yixuelunwen/yiyuanguanlilunwen/3917274.html