中国商业健康保险的现状与发展战略

  本文关键词：中国商业健康保险的现状与发展战略，由笔耕文化传播整理发布。

　保险研究　2009年第11期医疗保险专题INSURANCESTUDIES　No.11　2009　

中国商业健康保险的现状与发展战略

顾　昕

(北京大学政府管理学院,北京100871)

[摘　要]　中国确立了走向全民医保的医疗保障发展战略,商业健康保险在全民医保的制度框架中占有重要的地位。目前,商业健康保险依然处在初期发展阶段,在卫生筹资体系中的作用很低,其分摊民众医药费用风险的功能尚未发挥出来。因此,商业健康保险在未来的发展空间巨大。制约其发展的外部因素主要在于政府支持的力度和方式都有所不足,内部因素主要在于专业化程度不高。

在国家推进新医改的背景下,商业健康保险在近期内的战略发展领域包括公共医疗保障基金的第三方管理,大病统筹保险和补充性医疗保险。商业健康保险与公共医疗保障体系建立互利互惠的公私合作伙伴关系,至关重要。

[关键词]　商业健康保险;基本医疗保障体系;卫生总费用;第三方管理;补充性医疗保险[中图分类号]F840.32　[文献标识码]A　[文章编号]1004-3306(2009)11-0026-08

　　2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布,新一轮医药卫生体制改革(即所谓“新医改”)由此正式启动,这是中国公共政策领域中的一件大事。“新医改方案”最为突出的一点,在于明确了走向全民医保的战略目标,即在2011年～2012年左右建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。基本医疗保障体系是公共的,由城镇中国基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)、农村新型合作医疗(以下简称“新农合”)和城乡医疗救助组成,其中前三项都是公立医疗保险,最后一项是公共福利项目。

但是,医疗保障体系不可能也不应该由公立项目所垄断。任何一个相对健全的医疗保障体系,基本上都是各种类型的医疗保障模式(例如公共医疗福利、公立医疗保险、民间医疗慈善、民营医疗保险)相互组合并存的。基本医疗保障体系,顾名思义,只能为民众提供“基本的”医疗保障。在中国的背景下,所谓“基本的”的医疗保障,意味着相当一部分“非基本”的医药服务的费用无法由基本医疗保障体系来支付。这部分“非基本”的医疗保障,自然可以由民营的医疗保险来承担。民营医疗保险,基本上可以分为两个部分,一是民营非营利性医疗保险,二是商业健康保险;一般来说,后者的重要性更大一些。为此,“新医改方案”第6条特别提出:“积极发展商业健康保险。”

在我国走向全民医保的进程中,商业健康保险理当并且必将发挥其应有的作用。本文将首先探讨商业健康保险在我国的巨大发展空间。接下来将分析商业健康保险在我国的发展现状,尤其是发展瓶颈。最后,本文对商业健康保险发展的一些战略性问题进行讨论。

一、商业健康保险的巨大发展空间

首先我们考察商业健康保险在中国整个医疗筹资体系中的地位。表1的数据显示,在1999年,商业健康保险的保费收入占卫生总费用的比重可谓微乎其微,仅为0.9%;同年,公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重也微乎其微,仅为2.2%。当时,城镇职工医保在全国的开展仅仅有5年的光景,筹资水平不高,而公共医疗保障体系中的新农合、城镇居民医保和城乡医疗救助体系尚未开展起来。

　　[作者简介]　顾　昕,北京大学政府管理学院教授。

①

　　然而,从2000年～2007年间,中国卫生筹资体系发生了深刻的变化。随着城镇职工医保的巩固和发展,新农合和农村医疗救助体系在2003年的启动,城镇医疗救助体系在2005年的试点,城镇居民医保在2008年的开展,公共医疗保障体系的筹资水平及其占卫生总费用的比重都大幅度提高。到2007年底,公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重,已经提高到24.1%的水平。

与此相对照,商业健康保险的发展不容乐观。商业健康险的保费收入(即其筹资能力)固然节节上升,但是其在中国卫生总费用中的占比,自2003年提升到3.7%的高位之后,基本上就止步不前了。

商业健康保险和公共医疗保障体系的筹资占卫生总费用的比重(1999年～2007年)

表1

年份

199920002001200220032004200520062007

卫生总费用(亿元)

4047.54586.65025.95790.06584.17590.38659.99843.311289.5

健康险保费收入

金额(亿元)

36.565.561.6122.4241.9259.9312.3376.9384.2

占比(%)

0.91.41.22.13.73.43.63.83.4

公共医疗保障体系筹资金额(亿元)

89.9170.0383.6607.8920.91184.71496.71977.72722.9

占比(%)

2.23.77.610.514.015.617.320.124.1

　　资料来源:《中国卫生统计年鉴》,2009年,第81、347-350页;《中国劳动统计年鉴》,2008年,第515-516页;卫生部卫

生经济研究所编,《中国卫生总费用研究报告2008》,北京:卫生部卫生经济研究所,2008年12月,第17页;中国保险监督管理委员会网站历年数据。

　　从支出的角度来看,情况也相似。表2显示,公共医疗保障体系的基金支出占医疗机构业务收入的比重,在过去的若干年内保持平稳中上升的态势,基本上维持在30%的水平之上。然而,商业健康保险赔付支出占医疗机构业务收入的比重,却是在2%的水平上下。值得一提的是,医疗机构业务收入就是老百姓看病治病的医药费用,而商业健康保险赔付的一部分实际上是用于失能补偿,即补偿承保人因患病或意外伤害而失能后的收入损失,而不是他们的医药费用,也不会支付给医疗机构。因此,表2商业健康保险赔付支出占医疗机构业务收入的比重,实际上是高估了。总而言之,商业健康保险在分摊民众医药费用风险的功能,可谓微不足道,几乎可以忽略不计。简言之,商业健康保险尚未成为中国医疗保障体系中的补充性渠道,更不必说主渠道之一了。

商业健康保险赔付和公立医保支出占医疗机构业务收入的比重(2004年～2007年)

表2

年份2004200520062007

医疗机构业务收入

(亿元)4194.74694.95196.97016.3

健康险赔付支出

(亿元)89.1107.9125.1116.9

商业健康险赔付支出所占的比重(%)

2.12.32.41.7

公共医疗保障基金支出总额(亿元)

1212.01514.81807.12293.1

公立医保支付所占的比重(%)

28.932.334.832.7

　　资料来源:《中国劳动统计年鉴》,2008年,第516页;《中国卫生统计年鉴》,2005年,第98、100页;2006年,第100、102

页;2007年,第98、100页;2008年,第92-93、335-336页。中国保险监督管理委员会网站历年数据。

　　因此,我们可以得出如下的基本判断:尽管商业健康保险在过去的近十年内取得了一定发展,但是依然处在发展不足的阶段,尚未在中国的医疗筹资体制中扮演其应该扮演的补充性角色。我国的民营非营利健

　　①其实,这些“非基本”的医药服务,对于特定患者来说,是非常“基本的”。

康保险,恐怕根本就未起步。因此,中国的民营健康保险,包括商业健康保险,都还有很大的发展空间。

发展不足就意味着巨大的发展空间。我们可以通过另一组数据来展示这一点。依照国际惯例,卫生总费用(即总筹资)一般分为公共筹资(publicfinancing)和私人筹资(privatefinancing)两大类,其中私人筹资一般由患者自费和商业医疗保险筹资两部分组成。从表3可以看出,我国商业健康保险的筹资水平(即保费收入)占卫生总费用中私人筹资的比重,在1999年仅区区1.5%。随着商业健康保险的发展,这一比重在近年来有所增加,到2007年达到了6.2%。尽管如此,这一比重还是很低的。由此可以看出,中国私人卫生筹资中有93.8%的费用来自患者的自付,因此民众医药费用的风险没有通过商业健康保险得到有效分摊。从另一个角度来看,庞大的私人卫生筹资总额恰恰就是商业健康保险的发展空间,而从最近几年的数据来看,每年至少尚有4000～5000多亿元的市场空间尚未得到开发。即使这一空间的10%得到了开发,这也意味着商业健康保险的保费收入将翻一番还有余。

健康险保费收入占私人卫生筹资的比重(1999年～2007年)

表3

年份199920002001200220032004200520062007

健康险保费收入(亿元)

36.565.561.6122.5241.9259.9312.3376.9384.2

私人卫生筹资(亿元)

2392.62830.73238.13715.34199.04708.05302.85841.66175.9

比重(%)

1.52.31.93.35.85.55.96.56.2

资料来源:卫生部卫生经济研究所编,《2008中国卫生总费用研究报告》,北京:卫生部卫生经济研究所,2008年12月,第　　

17页;中国保险监督管理委员会网站历年数据。

　　由于我国公共医疗保障体系的保障水平还较低,绝对无法满足城乡民众对于多样化医药服务的需求,在某些情况下甚至无法满足对某些基本医药服务的需求,因此商业健康保险理应获得较大的发展,起到对公共医疗保障制度的补充作用。总体来说,虽然商业健康保险的“潜在市场很广阔”,民众的潜在需求十分强劲,但这种“潜在的需求”并没有转化为“现实的需求”。

二、商业健康保险的发展瓶颈:外部与内部因素

制约商业健康保险发展的因素,有保险业外部的因素,也有内部的因素。外部因素主要包括如下:第一,商业健康保险的发展不足几乎是一个全球性问题。除了美国以民营健康保险为主干建立了医疗保障体系之外,世界上绝大多数发达国家和发展中国家都建立了覆盖面广、保障程度高的公共医疗保障体

系,因此商业健康保险一般只是扮演补充性和增补性的角色。在大多数欧美OECD国家中,民营健康保险占卫生总费用的比重大多在10～20%之间,但也有不少OECD国家(例如日本、韩国、意大利、芬兰、挪威、希腊、冰岛等)的这一指标在3%以下。在亚洲,这一比重普遍很低。据世界银行研究者估算,在2002年,只有菲律宾和泰国,这一指标达到10.9%和4.3%,其他可以获得完整数据的东南亚国家,包括印度尼西亚、马来西亚、越南,都在3.0～3.3%之间,而在南亚国家印度、斯里兰卡、孟加拉,仅在0.1～0.6%之间。同众多国

　　①OECD,PrivateHealthInsuranceinOECDCountries.Paris:OrganisationforEconomicCooperationandDevelopment,2004。　　②OECD,OECDHealthData2005.Paris:OrganisationforEconomicCooperationandDevelopment,2005。

　　③DenisDrechslerandJohannesP.Jǜtting,“Scope,Limitations,andPolicyResponses,”inAlexanderS.Preker,RichardM.Schef-fler,andMarkC.Bassett(eds.),PrivateVoluntaryHealthInsuranceinDevelopment:FriendorFoe?.Washington,D.C.:TheWorldBank,2007,pp.197-201。

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②

①

家(尤其是亚洲国家)相比,商业健康保险在中国的发展可以说还算顺利。至于亚洲国家为什么普遍商业健康保险发展不足,目前尚未有充分的研究给出有力的说明。一般认为,亚洲民众尚缺乏保险意识。

　　第二,公共医疗保障体系的发展划定了商业健康保险的生存空间。其实,在大多数国家,情形都是如此。公共医疗保障体系的发展,尤其是社会医疗保险的发展,对于商业健康保险是一把双刃剑。一方面,社会医疗保险可能会压缩商业健康保险的生存空间,但另一方面社会医疗保险的发展或许也会提升人们的保险意识,并且为商业健康保险的发展积累宝贵的经验。况且,如果公共医疗保障体系的保障水平较低,那么还是会为商业健康保险留下巨大的发展空间。

曾几何时,我国公共财政在医疗保障领域中的责任弱化,公共医疗保障体系覆盖面窄、保障水平低,以致有外国保险公司认为这一发展态势将促进商业健康保险在中国的发展。自2001年以来,情形有所变化,公共医疗保障体系在中国得到了迅速的发展(参见表1)。2009年“新医改方案”的公布,再次确认了政府以公立医疗保险为主体推进全民医保的发展战略。然而,前文已经论述,不论公立医疗保险如何发展,商业健康保险的发展空间都是巨大的。

第三,对于商业健康保险的发展,政府的扶持力度相对不足。实际上,为了推动我国商业健康保险的发展,有关的激励政策并不缺乏。1998年,国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和2002年国家财政部和劳动保障部联合下发的《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社[2002]18号),明确企业有权为员工建立补充医疗保险,参保费在工资总额4%以内部分可以税前列支。同时,对于经营健康险业务的保险公司,财政部和国家税务总局还制定了一些免征营业税的规定。

④

③

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当然,这些扶持政策是否足够是可以讨论的。在企业中,进一步优化免税政策的空间似乎不大了,但是如果允许或者鼓励城镇职工医保的参保者把个人账户中的闲置资金用于为自己和直系亲属购买商业健康保险,那将极大地开拓保费来源。在非企业单位(也就是事业单位和行政机关)当中,扶持补充医疗保险的政策还比较缺乏,而这一部门恰恰是商业健康保险发展的新天地。

第四,医疗市场的公共信息不充分,尤其是不同地区、不同年份民众的发病率以及各类疾病的平均费用,卫生行政部门没有公布,从而导致健康保险发展的基础设施不足。离开这一信息基础设施,健康保险的精算基础非常不牢固。实际上,提供并且发展这一基础设施的责任,正如修建高速公路的责任一样,应该由政府来承担。其实,政府在卫生领域促进信息的公开化、透明化,不仅对于商业健康保险的发展是一大利好,而且还能促进卫生政策决策的科学化,进而促进卫生领域公共管理水平的提高。可谓一举两得。

第五,医疗服务市场由于政府的管制不当而呈现极大的扭曲现象,集中体现在“供方诱导过度需求”尤其是“以药养医”。这是中国特有的国情,不仅给商业健康保险的发展带来极大的困扰,而且还影响到整个医药卫生事业的发展,甚至引发了影响更为深远的社会问题。新医改力图缓解这一弊端,在前景如何,尚不可预估。

外部环境因素固然重要,然而,对于商业健康保险的发展来说,保险行业的内部制约因素更为重要。其中,第一大内部因素在于保险行业内部不同险种(或者业务类别)的比较利益优势,决定着健康险的相对弱小地位。

　　我国的商业保险业务一般分为两大部分,即财产险和人身险。健康保险属于人身险的一部分,而人身险还包括寿险和人身意外伤害。无论是从保费收入还是赔付支出来看,健康险在人身险这一大类中都属于最小的险种。从表4可以看到,1999年,商业健康保险的保费收入为36.5亿元,仅占所有保险保费收入的2.6%;赔付支出为11.0亿元,占总赔付支出的2.2%。到2008年,商业健康保险的保费收入和赔付支出分

　　①黄占辉、王汉亮主编:《健康保险学》,北京大学出版社2006年版,第60页。

　　②SwissReinsuranceCompany,“Asia′sNon-LifeInsuranceMarkets:RecentDevelopmentsandtheEvolvingCorporateLand-scape.”Sigma,No.5,Zurich。

　　③顾　昕:“通向全民医保的渐进主义之路”,《东岳论丛》2008年第1期,第6-11页。　　④黄占辉、王汉亮主编:《健康保险学》,北京大学出版社2006年版,第61页。

　　⑤顾　昕:《走向全民医保:中国新医改的战略与战术》,中国劳动与社会保障出版社2008年版,第330-338页。

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